ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации
АКРАМОВ Н.Р., НАЗМЕЕВ Р.Н., МАТАР А.А.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МАЛЬЧИКОВ С СИНДРОМОМ ВАРИКОЦЕЛЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
(учебно-методическое пособие)
Казань, 2012
Печатается по решению учебно-методической комиссии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России
Составители:
Акрамов Наиль Рамилович – Доцент кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, д.м.н.
Назмеев Руслан Наилевич – Детский уролог-андролог амбулаторного центра детской урологии и андрологии г. Казани, к.м.н.
Матар Асаад Ахмадович – Заведующий отделением детской урологии и андрологии ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, к.м.н.
Рецензенты:
Лобкарев Олег Александрович – Доцент кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, д.м.н.
Сатаев Валерий Уралович – Заведующий курсом детской хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, д.м.н.
Диагностика и лечение мальчиков с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях / Акрамов Н.Р., Назмеев Р.Н., Матар А.А. – Казань, 2012. – 77 с.
Учебно-методическое пособие содержит историю развития и современные пред- ставления о клинической картине, методах диагностики и амбулаторного лечения син- дрома варикоцеле у мальчиков. Определена роль ультразвуковой диагностики в прогнозе лечения больных с данной патологией. Представлена схема комплексной консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков.
Пособие предназначено для детских урологов-андрологов, детских хирургов вра- чей-интернов, ординаторов, аспирантов, и врачей других специальностей, оказывающих медицинскую помощь детям с андрологическими заболеваниями.
Подготовлено в рамках гранта Президента Российской Федерации МД-680.2011.7. Казанский Государственный Медицинский Университет Авторский коллектив
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ.......................... 4 ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................. 5
ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.............................................................. 7 ГЛАВА 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ ...................... 12
2.1. Зарубежные эпидемиологические исследования .................................. 12
2.2. Эпидемиология синдрома варикоцеле в г. Казани ................................ 14 ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ.......... 19
3.1. Алгоритм диагностики синдрома варикоцеле в амбулаторных условиях ............................................................................................................ 26 3.2. Физикальный осмотр мальчиков с синдромом варикоцеле ................. 29 3.3. Ультразвуковые методы исследования .................................................. 31
3.3.1. Ультразвуковые исследования почек ............................................. 34 3.3.2. Ультразвуковые исследования органов мошонки......................... 36 3.3.3. Ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна . 39
ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ.............................................................................. 43 4.1. Лечение больных....................................................................................... 49
4.2. Консервативная терапия – основной метод лечения мальчиков с
синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях....................................... 52 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 62 ЛИТЕРАТУРА ....................................................................................................... 74 ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ....................................................................................... 76 ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ .............................................................. 77
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
АМК – аорто-мезентериальная компрессия Ао - аорта
ВБА – верхняя брыжеечная артерия
ВПГ – венозная почечная гипертензия ЛОПВ – левая общая подвздошная вена ЛПВ – левая почечная вена
ЛСК – линейная скорость кровотока ЛЯВ – левая яичковая вена
НПВ – нижняя полая вена
ОРС – органы репродуктивной системы ППВ – правая почечная вена
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦДК – цветовое допплеровское картирование ФРГ – флебореногипертензия
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Состояние популяционного здоровья населения России прогрессивно ухудшается. По итогам массовых специализированных осмотров детей и подростков, андрологические заболевания, определяющие в будущем их ре- продуктивное здоровье, обнаружены у 36% в 2002 году[7] и у 46,9% - обсле- дованных в 2004 году[38]. Варикоцеле, крипторхизм, паховые и пахово- мошоночные грыжи, гидроцеле и др. нарушают репродуктивную функцию мужчины, что является ведущим аргументом для хирургического вмешательства[24,47,60]. Третья часть мужского населения, страдающего бесплодием, опе- рирована в детстве по поводу этих заболеваний[19]. В связи с этим, укрепле- ние репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков становится одним из приоритетных направлений отечественной медицины и государственной политики в целом, что отмечено в Концепции демографиче- ской политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007.
Распространенность и спектр заболеваний во многом определяются возрастом мальчика. В период раннего пубертата варикоцеле выявляется у 1,5% обследуемых[63]. В дальнейшем варикоцеле значительно прогрессирует и в период развернутого пубертата достигает 15%[69,84]. При этом пик заболе- ваемости приходится на детей подросткового возраста 14-15 лет[29], которые составляют от 16 до 23% среди больных с урологическими заболеваниями[8].
Известно, что свыше 80% взрослых мужчин с варикоцеле не имеют инфертильности. Однако во всем мире при варикоцеле продолжают проводить варикоцелектомии. В то же время большинство врачей соглашаются с тем, что подвергать всех мальчиков с варикоцеле необязательной операции дорого, нецелесообразно и неэтично. С другой стороны, если ждать когда подростки представят спермограмму, как взрослые с потенциально неревер- сивной инфертильностью, то можно довести будущего мужчину до бесплодия[79]. Поэтому, к середине 70-х годов ХХ века показанием к варикоцелек- томии стало не столько бесплодие, сколько варикоцеле само по себе. Опера- ция «high ligation» стала приобретать более «профилактический» характер. Но множество модификаций в лечении варикоцеле не снижают частоту рецидива синдрома, который колеблется от 1% до 43,5%[8,80]. В связи с этим пе- диатры, детские хирурги и детские урологи-андрологи должны определить у каких подростков имеется большой риск развития бесплодия и кому показа- но раннее вмешательство, а кому консервативная терапия. Существующие способы консервативного лечения варикоцеле не предусматривают дифференциации пациентов, у которых проведение данной терапии прогнозируемо окажет положительное влияние на кровообращение в венах тестикулярного бассейна[65]. Становится очевидным необходимость разработки алгоритма обследования и комплексного лечения пациентов с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях.
ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Улучшение репродуктивного здоровья мужчин является одним из ведущих направлений здравоохранения в современных условиях сложной де- мографической ситуации в нашей стране, обусловленной не только высокой смертностью, но и низким уровнем рождаемости. Становится целесообразным системный подход к учету распространенности репродуктивно значимых болезней, многие из которых манифестируют в детском возрасте[54].
В то же время мальчики и юноши-подростки оказались лишенными за- конного внимания в отношении охраны репродуктивного потенциала. Про- блема усугубляется тем, что под наблюдение педиатров переданы подростки до 18 лет, а это влечет за собой необходимость совершенствования педиат- рической службы. Между тем, особенностью заболеваний половой сферы в детском и подростковом возрасте является то, что, во-первых «эти болезни не болят». Следовательно, не вызывают жалоб, не беспокоят родителей и самого подростка и, в конечном итоге, не приводят пациента к врачу. Вторым важным фактором является сочетание недостаточной грамотности родителей пациента со стеснительностью юноши. Третий фактор – незнание педиатром четко обозначенного адреса обращения: к кому направить мальчика с пато- логией органов репродукции: хирургу, урологу-андрологу, эндокринологу, психологу, сексологу, генетику? Имеющие негативные тенденции настоя- тельно требуют изменения подхода к профилактике, диагностике и лечению репродуктивных расстройств у детей и подростков[63].
В целях охраны репродуктивного здоровья мальчиков и юношей- подростков, организации урологической и андрологической помощи детско- му населению в Российской Федерации вышли приказы Министерства здра- воохранения Российской Федерации: «Положение об организации деятельности врача детского уролога-андролога» от 12.08.2003 No404, от 20.08.20038
No416 «О внесении дополнений в приказ Минздрава России от 27.08.99
No337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения
Российской Федерации» и введении специальности 040202.02 детская уроло-
гия-андрология», от 23.11.2003 No566 «Об охране репродуктивного здоровья
мальчиков и юношей-подростков», от 31.12.2003 No656 «О мерах по повы-
шению качества оказания уроандрологической помощи детям Российской Федерации»[40,41,43,49].
Усилиями небольшого числа детских урологов-андрологов были изда- ны описанные выше приказы Минздрава Российской Федерации, которые привели к выходу очередного приказа, открывающего значительные перспективы для организации квалифицированной амбулаторной уроандрологической помощи детям: No320 от 28.04.2006 в который внесены дополнения к приказу Минздрава РФ от 16.10.2001 No371 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек». По данному приказу нормативный штат детского уролога-андролога состав- ляет 0,5 ставки на 10000 детского населения[42].
Благодаря этим приказам, к профилактическим осмотрам стали привлекать детских урологов-андрологов с целью предотвращения позднего вы- явления патологии органов репродуктивной системы (ОРС) и функционально взаимосвязанных с ней органов и систем. В процессе выявления заболеваний ОРС необходимо учитывать критические периоды в постнатальном развитии органов репродукции, которые приходятся на следующие возрастные груп- пы:
Новорожденный ребенок.
1 год – исключение пороков и аномалий развития.
4 года – крайний возраст возможной регрессии врожденных аномалий.
8 лет – период адренархе и активации надпочечникового стероидогенеза.
11 лет – крайний срок препубертатного периода
12 лет; 13 лет; 14 лет – этапы периода полового созревания.
16 лет [45].
Таким образом, оптимальным являются профилактические осмотры детей в этих возрастных группах. Но, так как на настоящее время число специалистов этого профиля крайне ограничено, рекомендуется направлять родителей с детьми на профилактические осмотры в указанные выше сроки.
Ребенок с выявленной патологией обследуется, ставится на учет в спе- циализированный центр (кабинет) и далее получает наблюдение и лечение в режиме согласования и сотрудничества с его районным педиатром и специалистами. При таком построении работы вполне реальной представляется достижение цели снижения отсроченных репродуктивных осложнений у кон- тингента детей, страдающих заболеваниями ОРС.
Система специализированной уроандрологической помощи пациентам детского возраста с заболеваниями ОРС ведет свое начало с 2003 года и в настоящее время не может претендовать на общность подходов и единство учитываемой информации. Оценка состояния учета заболеваний и патологических состояний ОРС в трех регионах Российской Федерации: Москва, Чувашская республика, Смоленская область за последние десять лет показала, что имеется тенденция к сокращению числа мальчиков до 18 лет. Несмотря на это число операций на ОРС растет в среднем на 0,2% в год.Выявлено, что данные не позволяют получить целостного представле- ния об эпидемиологии заболеваний ОРС, не прослеживается путь пациента от выявления болезни до специализированной помощи. В настоящее время не существует единой системы регистрации и учета выявленных заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей подростков. Нет персонифицированной связи между учреждениями различных уровней меди- цинской помощи, позволяющей установить механизм выявления заболевания и проследить путь пациента от первичного звена – поликлиники в стационар.
Полностью отсутствуют данные о реабилитации больных, оперированных на ОРС.
Установлено, что мальчики и подростки с заболеваниями ОРС наблю- даются различными специалистами: педиатрами, детскими хирургами, дет- скими урологами-андрологами, урологами общей сети, эндокринологами. Вследствие этого отсутствует единый регистр этих заболеваний, позволяю- щий оценить общую картину состояния репродуктивного здоровья детей в каждом регионе.
Кроме того, нерешенным является вопрос преемственности между ам- булаторной и стационарной помощью детям с заболеваниями ОРС, а также контроль результатов лечения с позиции их влияния на функциональное со- стояние и репродуктивные возможности уже взрослого мужчины[54].
В 2001 году на 8 форуме «Хирургические, фармакологические и техно- логические аспекты взрослой и детской урологии» (Нью-Йорк, США) была продемонстрирована нелицеприятная статистика амбулаторных осмотров мальчиков с варикоцеле. Оказалось, что при физикальном обследовании ги- подиагностика и недооценка степени варикоцеле составляет 36%, а гиперди- агностика – 15%.
Позднее в США для определения качества оказываемой помощи маль- чикам с варикоцеле было проведено исследование с целью независимой экс- пертизы практической деятельности педиатров по диагностике варикоцеле при обращении подростков. Обследование состояло из многочисленных вы- борочных вопросов высланных 5000 педиатрам. В общей сложности ответи- ли 544 (10,9%) врача, и 92 (16,9%) из них признали, что они программно не выполняли медицинские осмотры гениталий у юношей. Из 497 педиатров 54 (10,9%) программно или случайно осматривали гениталии. При оценке нали- чия варикоцеле, 13 (2,5%) из 521 использовали только визуальную проверку, 50 (9,6%) – изучали пациентов только в «безучастной» позиции и 379 (72,7%) педиатров никогда не использовали маневр Valsalva. Из 517 респондентов
11
442 (85,5%) направляли пациентов с варикоцеле к урологу для дальнейшей диагностики и 72 (13,9%) ничего не делали. На вопрос, что вызывает наи- большее беспокойство у мальчиков с варикоцеле, 327 из 497 (65,0%) педиат- ров указали на ухудшение будущей фертильности, 120 (30,0%) – на замедле- ние роста яичка, 105 (24,2%) – боль и 18 (4,3%) – косметический дефект. Из чего следует, что большинство педиатров США программно не выполняют медицинские осмотры на предмет варикоцеле или соответственно не обсле- дуют пациентов с варикоцеле, несмотря на то, что две трети врачей отдают себе отчет о потенциальном значении варикоцеле. Это исследование демонстрирует необходимость в повышении образовательных мер среди педиатров относительно необходимости в медицинском осмотре гениталий, методов медицинского осмотра. Следует отметить, что в России подобных исследо- ваний не проводилось.
Таким образом, современная демографическая ситуация с обострившимся в последние годы дефицитом мужского населения и его сниженным репродуктивным потенциалом диктует необходимость неотложных мер по совершенствованию медицинской помощи детскому населению по профилю «детская андрология и профилактическая репродуктология».
ГЛАВА 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ 2.1. Зарубежные эпидемиологические исследования
До 40-х годов XX века варикоцеле считалось безобидным заболевани- ем, «не нуждающимся в каком-либо хирургическом лечении»[2]. Несмотря на это, во многих странах мира еще в XIX веке широко обследовали призывников в плане выявления варикоцеле. При обнаружении этого заболевания при-
зывников признавали негодным к военной службе. Так, по данным Sistach (1860), из 2 165 470 новобранцев во Французской армии за 1850-1859 гг. были комиссованы из-за варикоцеле 1,05%, а по подсчетам Dardignoc за 1882- 1893 гг. из 3 704 158 рекрутов освобождены 0,14%. Следует заметить, что ос- вобождались только те из них, у которых болезнь была обнаружена в выра- женной стадии. Лица с невыраженным варикоцеле зачислялись в нестроевые части. Таких больных в 1,5 раза больше чем первых. По данным Annoquin, за 1873-1895 гг. из 7 035 238 новобранцев освобождены по поводу расширения вен семенного канатика 9448 и 14900 человек зачислены в резервные войска – табл. 2.1[24].
Таблица 2.1 Частота встречаемости варикоцеле у призывников XIX века
Эпидемиологические исследования, проведенные в ХХ веке, включав- шие от 4 тыс. до 7,5 млн. человек, показали, что частота варикоцеле в разном возрасте неодинакова и составляет от 2,3 до 30,7%[5]. В работе Страхова С.Н. (2006) указывается, что распространенность заболевания в мужской популя- ции варьирует от 8 до 19,3%[61]. По сводным данным Paduch D.A., Skoog S.J. (2001) и Шаркова С.М. с соавт. (2006), частота варикоцеле подвержена менее
Года мобилиза- ции
Количество призывников
Количество варикоцеле
%
Sistach, 1860
1850-1859
2 165 470
20 553
1,05
Dardignoc, 1894
1882-1893
3 704 158
5 305
0,14
Annoquin, 1895
1873-1895
7 035 238
24 348
0,35
значительным колебаниям (от 9,0 до 25,8%) и во многом зависит от субъек- тивизма исследователей – табл. 2.2[68].
Таблица 2.2
Частота встречаемости варикоцеле у детей
Количество пациентов
Возраст
Частота варикоцеле
Horner
1211
11-16
15,9%
Oster, 1971
837
10-19
16,2%
Steeno et al., 1976
4067
12-25
14,7%
Ерохин А.П., 1979
10000
10-17
12,4%
Berger
586
10-17
9,0%
D,Ottavio et al.
5177
11-16
25,8%
Belloli, 1993
9861
10-16
16,0%
Niedzielski, 1997
2478
10-20
17,8%
Евдокимов В.В., 2002
32000
12-20
9,5%
Если эпидемиологические исследования по поводу одностороннего ва- рикоцеле основаны на большом клиническом материале, то двухстороннему варикоцеле посвящено мало работ. В основе их лежит изучение малого числа пациентов, т.е. целенаправленных исследований эпидемиологии двухсторон- него варикоцеле по существу единицы.
Евдокимов В.В. с соавт. в 2002 году в своих исследованиях показали, что левостороннее варикоцеле встречается у 87%, двухстороннее – у 11%, правостороннее – у 2% пациентов. При обследовании врачами поликлиник 32000 призывников, школьников старшего возраста, мужчин, страдающих бесплодием, и лиц, обратившихся по поводу левостороннего варикоцеле, вы- явлено 9,5% больных варикоцеле. Среди них преобладали больные с лево- сторонним варикоцеле 3 степени (80,5%). Варикоцеле 1 степени не было обнаружено[25]. После углубленного обследования 2826 пациентов число выявленных больных с двухсторонним варикоцеле достигло 1055 (37,7%), число больных с субклинической формой возросло до 12,5%[5].
Общепризнано, что появление варикоцеле тесно связано с периодом полового созревания и зависит от возраста. Так, Steeno O. и соавт. диагно- стировали варикоцеле у 5% мальчиков до 12 лет и у 15% – в возрасте 12-16 лет. Oster J. у детей до 10 лет не находил варикоцеле, а у 14-летних мальчиков – уже в 19% случаев[10]. Thomas D., и Duffy P. (2008) считают, что вари- коцеле встречается у 6% 10-летних мальчиков и у 15% - 13-летних[86]. Резкое увеличение частоты варикоцеле за столь короткий временной интервал объ- ясняется, прежде всего, значительным усилением кровоснабжения органов мошонки, обусловленным быстрым ростом яичек и изменениями гормональ- ного статуса, характерными для пубертатного периода. Во многих работах утверждается, что левостороннее варикоцеле встречается в 80-98% наблюде- ний, правостороннее – в 1-9% и двухстороннее – в 2-20%[10].
Docimo S.G. et al. (2007) считают, что варикоцеле встречается в возрас- те 10-15 лет примерно у 15% мальчиков. При этом 1 степень обнаруживается у 9%, 2 – у 4% и 3 – у 2%. Но истинное количество варикоцеле может быть недооценено, т.к. много пациентов программно не подвергаются соответст- вующему обследованию. Приблизительно 90% варикоцеле обнаруживается слева, двухстороннее варикоцеле встречается в 2-10%[84].
Таким образом, немногочисленные эпидемиологические исследования, касающиеся варикоцеле, демонстрируют значительные колебания распространенности данного синдрома у мальчиков. При этом различаются также удельный вес локализации и степени выраженности патологического процесса.
2.2. Эпидемиология синдрома варикоцеле в г. Казани
С целью изучения эпидемиологической обстановки синдрома варико- целе в г. Казани нами в 2005 году был проведен ряд профилактических ос- мотров мальчиков в возрасте 10-17 лет в общеобразовательных школах При- волжского и Советского районов.
Всего было осмотрено 1069 мальчиков, из них у 159 (14,87%) был вы- явлен синдром варикоцеле – табл. 2.3, рис. 2.1.
Таблица 2.3 Частота встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков в г. Казани в
зависимости от возраста (2005 г.)
При анализе встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков, оказа- лось, что более половины осмотренных мальчиков были в возрасте 14-15 лет – 589 (55,10%). Такая же картина в отношении выявленной патологии: более половины мальчиков с синдромом варикоцеле были в возрасте 14-15 лет – 95 (59,75%). Данные показатели наглядно представлены на рис. 2.2.
Возраст, лет
10
11
12
13
14
15
16
17
Всего
Варикоцеле
1
3
9
26
49
46
23
2
159
«Здоровые»
9
35
64
151
242
252
136
21
910
Всего
20
49
85
190
305
313
175
40
1069
100% 75% 50% 25% 0%
здоровые варикоцеле
Рис. 2.1. Частота встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков 10- 17 лет в г. Казани (2005 г.).
Если в возрасте 10-11 лет варикоцеле встречается с частотой 7,90- 10,00%, то наибольшая частота данного синдрома приходится на возраст 14 лет – 16,84% (p≥0,05). В возрасте 17 лет вновь уменьшается до 9,52% – рис. 2.3.
100% 80% 60% 40% 20% 0%
«здоровые» варикоцеле
10 11 12 13 14 15 16 17 возраст, лет
Рис. 2.3. Удельный вес синдрома варикоцеле у мальчиков, в зависимо- сти от возраста по г. Казани (2005 г.).
количество пациентов
При определении степени варикоцеле пользовались той же классифи- кацией, что в контрольной и исследуемой группах. Варикоцеле 1 степени вы- явлено значительно больше, чем в контрольной и исследуемой группах – 30,82%. При этом 3 степень диагностирована значительно меньше – 13,84%, а 2 – была такой же (табл. 2.4).
Таблица 2.4 Пациенты с варикоцеле, выявленные на профилактических осмотрах
Степень
Пациенты, выявленные на профосмотре
Абс.
%
1
49
30,82
2
88
55,35
3
22
13,84
Всего
159
100,01
При анализе зависимости связей по степени варикоцеле и возрасту мальчиков, определено, что в возрасте до 13 лет чаще диагностирована 1 сте- пень (41,03%), тогда, как старше 15 – 3 степень (18,31%). Полученные ре- зультаты статистически недостоверны (p≥0,05), но имеется тенденция: в воз- расте 10-13 лет чаще выявляется клинически менее значимая степень, чем в старшем школьном возрасте (14-17 лет). Данные результаты представлены в рис. 2.4 и таблице 2.5.
количество пациентов
18
60 50 40 30 20 10
0
Рис. 2.4. Распределение мальчиков с варикоцеле по степени в зависимости от возраста.
Таблица 2.5 Распределение мальчиков с варикоцеле по степени в зависимости от возраста
(n=159)
3 степень 2 степень 1 степень
10 11 12 13 14 15 16 17 возраст, лет
Возраст
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
16 лет
17 лет
Всего
1 степень
0
2
4
10
17
14
2
0
49
2 степень
1
1
5
14
25
24
17
1
88
3 степень
0
0
0
2
7
8
4
1
22
Всего
1
3
9
26
49
46
23
2
159
ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ
Актуальность диагностики синдрома варикоцеле обусловлена не толь- ко частотой возникновения данной патологии, но и не до конца изученным этиопатогенезом. Диагностика синдрома варикоцеле включает:
сбор анамнеза;
осмотр и пальпацию наружных половых органов для определе-
ния наличия варикозного расширения вен гроздевидного спле-
тения и стороны поражения;
инструментальные методы исследования.
Следует отметить, что существует значительное количество публика- ций посвященных диагностике, описанию клинической картины и лечению синдрома варикоцеле[59,70,91,92].
Заболевание развивается постепенно, на начальных этапах местные проявления и жалобы практически отсутствуют. Иногда больные отмечают тянущую боль и тяжесть в мошонке, которые усиливаются после физической нагрузки, занятий спортом и при других состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. При осмотре у большинства больных имеет место увеличение объема левой половины мошонки, под кожей кото- рой просвечивают узловые образования. Пальпаторно определяются плотноватые образования, более четко проявляющиеся при натуживании[60].
Осмотр:
Першуков А.И. (2002) отмечает, что визуальный осмотр должен пред- шествовать любой пальпации[47]. При осмотре необходимо обращать внима- ние на рост, вес, стадию полового созревания и соответствие указанных по- зиций календарному возрасту, наличие нарушений эндокринного баланса. Иногда сами пациенты замечают у себя некоторое утолщение по ходу левого семенного канатика. Чаще всего это заболевание выявляется при профилактических осмотрах подростков и обследовании бесплодных мужчин – рис. 3.1[47,91,94].
Рис. 3.1. Внешний вид половых органов пациента Т., 13 лет на амбула- торном профилактическом осмотре (синдром варикоцеле слева 3 степени).
Величина яичка является важным, поддающимся измерению анатоми- ческим параметром. Более того, величина и консистенция яичка в известной мере могут служить показателем его функции[17,76]. «На глаз» можно обнару- жить большие различия в размерах одного яичка по сравнению с контралате- ральным. Средний тестикулярный объем служит хорошим показателем тес- тикулярной функции, поскольку он четко коррелирует с количеством спер- миев. Хотя нормальная андрогенная функция может быть возможна с ма- ленькими яичками, последнее несовместимо с представлением о нормальном сперматогенезе[17]. Schonfield W.A. и Bebe G.W. (1942) впервые предложили определять объем яичка путем сравнения со стандартными моделями, объем которых известен[8]. Широкое распространение получил орхидометр, пред- ложенный в 1966 году Prader A., состоящий из набора 12 пластмассовых или деревянных моделей (объемом от 1 до 25 см3) и также основанный на срав- нительнопальпации яичка[8].
Вышеперечисленные методы орхиоволюмометрии обладают одним не- достатком, а именно, различия в толщине кожи мошонки, размере придатка могут приводить к неточным результатам. Несмотря на данную погрешность, орхидометры полезны для скринингового исследования на несоответствие тестикулярного объема нормальному показателю более чем на 20%[2].
УЗИ органов мошонки:
Степень расширения вен семенного канатика и размеров яичек, кроме физического обследования, можно определить методом ультразвукового ис- следования мошонки, при проведении которого выявляют следующие пара- метры:
яички – структура паренхимы, сравнительная волюмометрия, толщина белочной оболочки;
придатки яичек – структура паренхимы, сравнительная волюмометрия, наличие или отсутствие кист; полость мошонки – наличие или отсутст- вие жидкости;
степень расширения вен семенного канатика и яичка;
определение направления тока крови в покое и при проведении нагру-
зочных проб[26,34,35,36].
Rivkess S.A. et al. (1987) считают, что у подростков с варикозным рас- ширением вен семенного канатика, не имеющих жалоб, метод ультразвуко- вого исследования позволяет точно оценить тестикулярные размеры на осно- ве используемого вычисления V = 0,5236×длина×ширина× толщина[8].
Jit I. et al. (1988) показали, что в норме у подростков левое яичко на 1 см3 меньше правого. Erkan I. et al., (1990) Sawczuk I. et al. (1993) по данным УЗИ органов мошонки рассчитали средние значения объемов яичек в нор- мальной популяции у детей в возрасте 11-12 лет: V CPN правого яичка (мл) = 2,42 ± 0,34; V CPN левого яичка (мл) = 2,21 ± 0,64; ΔVCPN = 0,21 (мл); р>0,05. И у подростков в возрасте 13-14 лет: V CPN правого яичка (мл) = 11,447 ± 0,443; V cpN левого яичка (мл) = 10,528 ± 0,423; ΔVCPN = 0,9 (мл); р>0,05. При этом авторами не выявле- на достоверная разница в объемах яичек в обеих возрастных группах. С точ- ки зрения Elmore J.M. (2002), целесообразно определять средние размеры яи- чек в зависимости от стадии полового развития по Tanner, а не от возраста мальчика. В данной работе также продемонстрировано, что средние размеры левого яичка при варикоцеле меньше правого, но различия статистически не- достоверны – табл. 3.1.
Таблица 3.1
Средние значения объема яичек в зависимости от стадии полового развития, измерения, проведенные орхидометром
Стадия по Tanner
V правого яичка (в мл)
V левого яичка (в мл)
1
5,20 ± 3,86
4,76 ± 2,76
2
7,08 ± 3,89
6,40 ± 3,16
3
14,77 ± 6,1
14,58 ± 6,54
4
20,45 ± 6,79
19,80 ± 6,17
5
30,25 ± 9,64
28,31 ± 8,52
В то же время, согласно исследованиям Даренкова И.А. (1996), суще- ствует статистически достоверная разница (р<0,01) в величине объемов яи- чек у пациентов с варикоцеле в возрасте 13-14 лет. Она связана со скачкооб- разным ростом яичка, во время активного начала пубертатного периода у де- тей после 12 лет (табл. 3.2).
Таблица 3.2
Средние значения объема яичек до операции лапароскопической окклюзии яичковых вен
Возраст в годах (кол-во пациентов)
V правого яичка (в мл)
V левого яичка (в мл)
11-12 лет (9)
2,67±0,35
2,61±0,33
13-14 лет (41)
11,26±0,33
9,42±0,31
В работе Евдокимова В.В. (2002) продемонстрировано отсутствие уве- личения объема левого яичка с возрастом у пациентов с левосторонним ва- рикоцеле. Если в 14 лет объем левого яичка составляет 13,7±0,6 мл, то к 15 годам увеличивается лишь на 0,1 мл (13,8±0,5 мл), а к 16 годам еще на 0,7 мл и достигает объема 14,5±0,5 мл, что значительно меньше среднестатистиче- ских возрастных размеров.
Шарков С.М. с соавт. (2006) считают, что наибольшие изменения ткани яичка отмечаются у детей с III степенью варикоцеле[68]. Американской ассо- циацией педиатров в 2001 году было отмечено, что степень варикоцеле не влияет на развитие гипоплазии яичка[93]. В 2006 году ими же было высказано мнение, что чем выраженнее гипоплазия яичка при варикоцеле, тем хуже из- менения в спермограмме пациентов[94]. Однако существует противоположное мнение: у подростков с варикоцеле объем яичка не влияет на тестикулярную функцию[87]. Sakamoto H., Ogawa Y. и Yoshida H. (2008), проведя обследование 432 инфертильных мужчин, пришли к заключению, что клинически вы- раженное левостороннее варикоцеле ассоциируется с ипсилатеральной гипо- трофией яичка. При этом авторы выявили незначимость в различии размеров между правым и левым яичком при субклиническом варикоцеле у мужчин страдающих бесплодием. Docimo S.G. и соавт. (2007) считают, что темой для дискуссии остается не связь варикоцеле с гипотрофией яичка и развитием бесплодия, а определение значимого процента уменьшения объема яичка: 10% или 25%. Тем не менее, по их данным у подростков со 2 степенью вари- коцеле уменьшение объема яичка отмечено у 34% и с 3 – у 81%[84].
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов тестикулярного бас- сейна:
В 1977 году S. Greenberg впервые сообщил об эффективности ультра- звуковой допплерографии при диагностике варикоцеле. С тех пор началось интенсивное изучение диагностической ценности этого метода у данной ка- тегории больных[15,32]. Исследователи отмечают высокую чувствительность допплерографии для диагностики варикоцеле[14]. Метод УЗДГ позволяет оп- ределить цветовую и спектральную характеристику артериального и веноз- ного кровотока в клиностазе и ортостазе, с пробой Вальсальвы и дыхательными пробами. Цветовая допплеровская ультрасонография используется для выявления небольших, так называемых субклинических форм варикоцеле, которые трудно пропальпировать[9]. Некоторые исследователи подвергают сомнению клиническое значение такого «субклинического» состояния[3].
Наибольшей информативностью обладают методы прямой визуализа- ции просвета и стенок сосудов в сочетании с дуплексным сканированием и цветовым картированием кровотока и допплеровским анализом спектра час- тот. Благодаря ультразвуковому методу исследования появилась возмож- ность скрининговой оценки гемодинамических параметров почечного крово- тока, что позволяет выявить группу больных для дообследования с примене- нием ангиографических методов[2,39]. В своих исследованиях Логинов О.Е. и др. (2008) отметили необходимость тщательного ультразвукового обследова- ния больных с варикоцеле, что дает возможность скрининговой оценки кро- вотока по левой яичковой вене и позволяет выявить больных для проведения флебографической диагностики[55]. Налицо преимущества метода: неинва- зивность, возможность повторных исследований, одновременное исследова- ние вен и артерий. Основные параметры, которые исследуют с использова- нием ультразвуковой техники, это диаметр сосудов, скорость и фазовость кровотока в НПВ, почечных и гонадных венах. Для исследования ВПГ ви- зуализируют ЛПВ в зоне между Ао и ВБА, в области соустья с НПВ и воро- тах почки. Кровоток в гонадных венах оценивается вблизи соустья с ЛПВ.
Kim S. et al. (1996) в своей работе оценивали следующие показатели: отношение скоростей проксимального и дистального отделов ЛПВ (Vпр/Vд) и отношение диаметров проксимального и дистального отделов ЛПВ (Dпр/Dд). По мнению авторов, для постановки диагноза значимой компрес- сии достаточно значения указанных показателей более 5,0. Okada M. et al. (1998) установили, что диагностика феномена АМК ЛПВ может быть облег- чена при одновременном увеличении следующих соотношений: а) диаметра расширенной части ЛПВ к суженной (D/N), б) расширенной части ЛПВ и аорты (D/A), в) диаметра ЛПВ к диаметру ППВ.
Nicolaij D. et al. (1983) указали, что метод ультразвуковой допплеро- графии дает большое количество ложноположительных результатов и отли- чается низкой воспроизводимостью. Pierik F.H. et al. (1999), отмечая эффек- тивность данного метода в диагностике варикоцеле по сравнению с клиниче- ским, показали, что до 60% варикозного расширения вен семенного канатика не обнаруживается при физикальном обследовании. В то же время 26,8% случаев с клинически очевидным варикоцеле может быть объективно исклю- чено ультразвуковой допплерографией. Shpetim Telgrafi считает, что чувст- вительность УЗИ диагностики при варикоцеле составляет 76%. Таким обра- зом, УЗДГ является простым, доступным методом диагностики при массовых профилактических осмотрах детей и подростков[52].
Для выявления рецидивного варикоцеле следует шире использовать неинвазивный метод скрининговой ультразвуковой диагностики рецидивного варикоцеле на основании измерения разности скорости яичкового кровотока[16].
Флебографическое и флебоманометрическое исследование дает исчер- пывающее представление о вариантах развития левой яичковой вены[2,39], позволяет выявить синдром почечной венозной гипертензии[39,55]. Но данный метод, несмотря на свои превосходства, является самым дорогим и инвазив- ным способом диагностики причины варикоцеле[84].
Существует мнение, что для дифференцированного отбора пациентов с синдромом варикоцеле на хирургическую коррекцию визуализирующие лу- чевые методы не столь эффективны, как проведение стимуляционного теста ХГЧ с определением гормонов и спермы до и после теста (Т, ЛГ, ФСГ)[87]. В противовес этому высказыванию Docimo S.G. и соавт. (2007) приводят дока- зательства нецелесообразности выполнения стимуляционных тестов с ХГЧ и определения параметров спермы в подростковом периоде у пациентов с синдромом варикоцеле. Они считают, что в этом возрасте лучше использовать лучевые методы диагностики, из которых оптимальным является цветовая УЗДГ[84].
По мнению Шаркова С.М. и соавт. (2006) потенциальные методы для оценки репродуктивной функции, такие как спермограмма, биопсия яичка, тонкоигольная аспирация с цитометрией не рекомендованы для подростков. Однако в будущем измерение измененных уровней паракриновых молекул тестикулярного происхождения может обеспечить диагностику для оценки тестикулярной функции у подростков[68].
Современное ультразвуковое исследование является единственным ме- тодом лучевой диагностики, которое позволяет неинвазивно получать высо- коточную информацию о структурных изменениях органов мошонки и про- водить дифференциальную диагностику в сложных диагностических случа- ях. Данные ультразвукового исследования являются важным критерием в выборе рациональной тактики и при мониторинге лечения больных с заболе- ваниями органов мошонки[64].
Таким образом, в диагностике варикоцеле используется большой арсе- нал современной аппаратуры. Но последовательности в применении диагно- стических процедур на амбулаторном уровне нами не обнаружено ни в одной из опубликованных работ. Поэтому до настоящего времени нет четких кри- териев поэтапного применения визуализирующих методов, что требует соз- дания алгоритма диагностики синдрома варикоцеле.
3.1. Алгоритм диагностики синдрома варикоцеле в амбулаторных условиях
Одной из важных задач при обследовании каждого больного была не- обходимость выявить причину варикоцеле, установить наличие АМК ЛПВ и ВПГ или компрессию ЛОПВ, и их возможные причины. С этой целью нами всем подросткам с синдромом варикоцеле исследуемой группы выполнялись: общеклинические методы исследования, УЗИ почек, УЗИ мошонки, УЗДГ вен тестикулярного бассейна и по показаниям флебография с тензиометрией. УЗИ органов мошонки, почек и УЗДГ играли роль скринингового исследова- ния. По результатам флеботонометрии определялась оптимальная хирурги- ческая тактика у каждого конкретного больного.
Предложен и внедрен в клиническую практику в условиях детских по- ликлиник г. Казани оригинальный алгоритм диагностики и лечения детей с синдромом варикоцеле (рис. 3.2).
Алгоритм включает в себя амбулаторный и стационарный этапы диаг- ностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков. В амбулаторный этап включены диагностические мероприятия: осмотр, ультразвуковые методы обследования и лечебные – консервативная терапия. Стационарный этап в данном учебно-методическом пособии рассматриваться не будет.
3.2. Физикальный осмотр мальчиков с синдромом варикоцеле
Основные жалобы больных исследуемой группы представлены в табл. 3.3. В связи с тем, что при лечении мальчиков контрольной группы сбору анамнеза и оценки жалоб обращалось мало внимания, эти данные интерпретировать не удалось.
Таблица 3.3 Характеристика жалоб исследуемой группы больных (n=350)
Как видно из таблицы, экстрагенитальные признаки заболевания скуд- ны. Среди них следует отметить наличие болей в животе, не имеющих связи с приемом пищи у 8 (2,29%) мальчиков, в 1 случае они сочетались с голов- ными болями. Еще у трех подростков были изолированные головные боли. Отдельно следует отметить жалобы на боли в пояснице у 9 (2,57%) мальчи- ков. Из 350 подростков, имеющих варикоцеле, лишь 20 (5,71%) предъявляли жалобы на боли и/или тяжесть в мошонке. В одном случае у ребенка трех лет болевая симптоматика была выражена настолько, что ребенок во время ходь- бы хромал.
Если рассматривать обе группы мальчиков, исследуемую и контроль- ную вместе, то оказывается, что 1 степень варикоцеле не редкость, достигая 1/5 среди мальчиков с выявленным варикоцеле. А 3 степень варикоцеле встречается не так часто, как кажется на первый взгляд, и составляет 22,86- 30,67%. Хотя по данным некоторых исследователей достигает 80%[18]. При этом в обеих группах 2 степень встречалась с одинаковой частотой (табл. 3.4).
Жалобы больных
Количество больных
%
Боли и тяжесть в мошонке
20
5,71
Боли в пояснице
9
2,57
Боли в животе
8
2,29
Головные боли
4
1,14
Таблица 3.4 Распределение мальчиков с синдромом варикоцеле в зависимости от
степени (n=500)
Степень
Контрольная груп- па
Исследуемая груп- па
ВСЕГО
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
1
20
13,33
72
20,57
92
18,4
2
84
56,00
198
56,57
282
56,4
3
46
30,67
80
22,86
126
25,2
Всего
150
100
350
100
500
100
В 426 (85,2%) случаях варикоцеле имело левостороннюю, в 73 (14,6%) – двухстороннюю и в 1 (0,2%) – правостороннюю локализацию (табл. 3.5) .
Таблица 3.5 Распределение больных по локализации варикоцеле
(n=500)
Локализация варикоцеле
Контрольная группа
Исследуемая группа
Кол-во больных
%
Кол-во больных
%
Левостороннее
129
86,00
297
84,85
Правостороннее
0
0,00
1
0,29
Двухстороннее
21
14,00
52
14,86
Всего
150
100
350
100
Как видно из таблицы 3.5, среди больных исследуемой и контрольной групп преобладали больные с левосторонней локализацией. В обеих группах соотношение между пациентами по локализации было одинаковым (p>0,05).
Сопутствующие урологические и андрологические заболевания выяв- лены у 72 (20,57%) пациентов с синдромом варикоцеле. У 6 (1,71%) мальчи- ков помимо варикоцеле выявлены еще два сопутствующих заболевания ор- ганов репродуктивной системы и у 1 (0,29%) – три. Среди них наиболее час- то встречались сперматоцеле, водянки яичек, пахово-мошоночные грыжи и фимоз – 46 (13,14%) (табл. 3.6).
Как видно из таблицы 3.6, у каждого пятого подростка с синдромом ва- рикоцеле можно ожидать развития сопутствующего заболевания органов мочевой и репродуктивной систем. Этот факт нельзя сбрасывать со счетов, так как от своевременного устранения этих заболеваний зависит фертильность будущего мужчины.
Таблица 3.6 Сопутствующие урологические и андрологические заболевания у паци-
ентов с варикоцеле (n=350)
Нозология
Количество больных
%
Пиелонефрит
7
2,00
Гидронефроз
5
1,43
Нефрогенная гипертония
2
0,57
Киста почки
1
0,29
Сперматоцеле
15
4,29
Водянка яичка
12
3,43
Фимоз
12
3,43
Паховая и пахово-мошоночная грыжа
7
2,00
Энурез
5
1,1
Меатостеноз
3
0,86
Гипоспадия
3
0,86
Орхит, эпидидимит и орхоэпидидимит
2
0,57
Атрофия яичка
2
0,57
Уретрит
2
0,57
Травматическое повреждение яичка
1
0,29
Всего
79
22,26
3.3. Ультразвуковые методы исследования
При проведении исследования были использованы данные визуализи- рующих методов обследования с применением современной аппаратуры.
Ультразвуковые исследования проводились в режиме двухмерной эхо- графии и допплероэхографии; ангиографические – флеборенографии с фле- ботонометрией.
Виды и объем инструментальных методов исследования отражены в таблице 3.7.
Таблица 3.7 Виды и объем инструментальных методов обследования, проведенных больным с варикоцеле в исследуемой группе (n=350)
Согласно данным таблицы 3.7, ультразвуковое исследование органов мошонки и почек проведено у всех пациентов за исключением четырех (1,14%) мальчиков, отказавшихся от обследования и хирургического лече- ния, а также 20 (5,71%) мальчиков отказавшихся от УЗИ органов мошонки. У 326 (89,14%) больных была проведена ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна. В том числе 92 (27,88%) больным УЗИ органов мошонки (рис. 3.3) проводилось дважды – до и после лечения.
Рис. 3.3. Эхограмма левой половины мошонки пациента У., 14 лет. Ви- зуализированы варикозно расширенные вены, наслаивающиеся на тень яичка (сканирование с использованием линейного УЗ-датчика 7,5-10 МГц).
Обследуемым больным проводили комплексное ультразвуковое иссле- дование на аппаратах «Acuson Sequoia 512» (USA), Aloka 1700, Aloka 3500
Вид исследования
Количество боль- ных
Количество ис- следований
УЗИ почек
346
378
УЗИ мошонки
330
422
УЗДГ сосудов ренокавального отдела
312
312
(Japan) и General Electrics (USA) в реальном режиме времени и в режимах се- рой шкалы и ЦДК, энергии отраженного сигнала и спектра допплеровского сдвига частот с использованием секторного и линейного датчиков 3,5 и 7,5- 10 МГц.
При проведении УЗИ органов мошонки использовался линейный дат- чик, исследовали размеры яичка в трех направлениях, определяли структуру паренхимы яичка. Измеряли размер придатка яичка и его гемодинамические показатели, а также наличие и структуру других патологических образова- ний. Изучены гемодинамические параметры на разных участках яичковой вены и ЛПВ.
Исследование проводили после стандартной подготовки больного, на- правленной на снижение газообразования в кишечнике, затрудняющего ви- зуализацию ренокавального отдела ЛПВ. Больной находился в положении лежа на спине и стоя. Определяли диаметр, характер и скорость кровотока по яичковой вене и ЛПВ на уровне ворот почки, аорто-мезентериального сег- мента и в прикавальном отделе (Рис. 3.4).
Ультразвуковое исследование послужило методом отбора пациентов для проведения флеборенографии с флеботонометрией. Критериями отбора служили: сужение ЛПВ в аорто-мезентериальном сегменте менее 3,0 мм и линейная скорость кровотока по ней более 1,0 м/с, при этом соотношение диаметр прилоханочного отдела ЛПВ / диаметр аорто-мезентериального сег- мента ЛПВ ≤ 3,7.
Ультразвуковые методы исследования проводились большинству больных исследуемой группы. Выполнялись УЗИ почек (346 пациентов – 98,86%), органов мошонки (330 – 94,29%) и УЗДГ вен тестикулярного бас- сейна (312 – 89,14%).
Рис. 3.4. Эхограмма пациента С., 16 л., изображающая взаимоотноше- ние сосудов аорто-мезентериального сегмента в норме (ЛПВ – левая почеч- ная вена, Aо – аорта, ВБА – верхняя брыжеечная артерия, НПВ – нижняя по- лая вена Левая почечная вена на всем протяжении одинакового диаметра; признаков нарушения гемодинамики по ЛПВ нет, d ЛПВ2**/d ЛПВ1* = 2,0).
У 32 (9,25%) мальчиков УЗИ почек проведено до и через 1 год после лечения. У 92 (27,88%) больных УЗИ органов мошонки проводилось дваж- ды – до и после лечения.
3.3.1. Ультразвуковые исследования почек
При проведении УЗИ почек оценивались размеры почек, толщина па- ренхимы, объем лоханок, подвижность почек.
Исходя из полученных данных, выявлено, что у пациентов с синдро- мом варикоцеле средние значения размеров, площади и паренхимы левой почки статистически достоверно были больше, чем правой почки (р<0,05). Особое внимание уделяли разнице площадей левой (Srs) и правой (Srd) почек
** диметр левой почечной вены в прилоханочном сегменте
* диметр левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегменте
ВБА ЛПВ Aо НПВ
и толщины паренхимы (соответственно Prs, Prd). Так в исследуемой группе получены показатели: Srs – Srd = 2,9 см2, а Prs – Prd = 0,7 мм (табл. 3.8).
Таблица 3.8 Результаты УЗИ почек исследуемой группы (n=346)
У пациентов с синдромом варикоцеле без флебореногипертензии эти показатели таковы: разница площадей почек составила Srs – Srd = 2,7 см2, а разница толщины паренхимы – Prs – Prd = 0,5 (табл. 3.9).
Таблица 3.9 Результаты УЗИ почек у пациентов без ВПГ (n=290)
А среди мальчиков с варикоцеле с левосторонней венозной почечной гипертензией разница площадей почек Srs – Srd = 3,0 см2, а разница толщины паренхимы Prs – Prd = 0,9 (табл. 3.10).
Таблица 3.10 Результаты УЗИ почек у пациентов с левосторонней венозной почеч-
ной гипертензией (n=22)
Сравнивая полученные результаты УЗИ почек, можно сделать сле- дующий вывод, что при левосторонней венозной почечной гипертензии у мальчиков с синдромом варикоцеле отмечается увеличение показателей раз- ницы площадей почек Srs – Srd и разницы толщины паренхимы Prs – Prd. Тогда как у пациентов с варикоцеле без ФРГ эхоскопические размеры почек соот-
Локализация
Размеры почки
Площадь почки, см2
Толщина па- ренхимы, мм
Длина, мм
Ширина, мм
справа
98,3±7,0
39,0±4,3
30,2±4,7
13,1±1,3
слева
101,8±7,8
41,2±4,9
33,1±5,1
13,8±1,6
Локализация
Размеры почки
Площадь почки, см2
Толщина па- ренхимы, мм
Длина, мм
Ширина, мм
справа
97,5±7,1
38,8±4,3
29,8±4,6
13,1±1,3
слева
101±7,8
41,0±4,7
32,5±4,8
13,6±1,7
Локализация
Размеры почки
Площадь почки, см2
Толщина па- ренхимы, мм
Длина, мм
Ширина, мм
справа
98,7±6,6
38,9±4,4
30,0±4,7
13,1±1,2
слева
102,5±8,1
40,8±4,4
33,0±5,2
14,0±1,6
носятся с размерами почек здоровых детей. При этом данные оказались не достоверными (p>0,05), поэтому у мальчиков с синдромом варикоцеле, со- провождающимся левосторонней ФРГ, можно констатировать факт о тен- денции в увеличении площади и толщины паренхимы левой почки, по отно- шению к правой (табл. 3.11).
Таблица 3.11 Сравнительные результаты УЗИ почек у пациентов с левосторонней
венозной почечной гипертензией и без нее (n=312)
Полученные данные подтверждают высказывания Н.А. Лопаткина (1986) о существовании флебореногипертензионной нефропатии, которая требует хирургической коррекции, так как собственных компенсаторных ме- ханизмов у таких пациентов недостаточно.
3.3.2. Ультразвуковые исследования органов мошонки
Ультразвуковые исследования органов мошонки включали: определе- ние размеров, структуры, наличия патологических образований яичка и при- датка яичка, диаметра сосудов.
Как видно из табл. 3.12, объем левого яичка и диаметр головки придат- ка левого яичка у пациентов с варикоцеле был достоверно меньше чем пра- вого яичка и придатка правого яичка.
Таблица 3.12 Результаты УЗИ органов мошонки исследуемой группы (n=330)
Srs – Srd, см2
Prs – Prd, мм
Без ФРГ
2,7
0,5
С ФРГ
3,0
0,9
Локализация
Размеры яичка
Объем яичка, см3
Диаметр головки придатка яичка, мм
Длина, мм
Ширина, мм
Толщина, мм
справа
35,7
17,8
21,3
7,0
8,0
слева
34,6
17,2
19,8
6,1
7,6
Критерием состояния яичка считается наличие варикоцельной орхопа- тии выражающейся у детей в первую очередь гипотрофией (гипоплазией) яичка. За явления гипотрофии считали уменьшение объема яичка на 20% и более по сравнению с контралатеральным.
Исходя из этого коэффициент К = (Vtd – Vts) / Vtd,
где К – коэффициент гипотрофии (гипоплазии), в норме не превыша- ет 0,2; Vtd – объем правого яичка; Vts – объем левого яичка.
В исследуемой группе пациентов с синдромом варикоцеле К = 0,128. Разница в размерах диаметра головки придатка составила 0,4 мм.
В группе мальчиков с синдромом варикоцеле без венозной почечной гипертензии коэффициент гипотрофии левого яичка К = 0,095. Разница в размерах диаметра головки придатка составила 0,3 мм (табл. 3.13).
Таблица 3.13 Результаты УЗИ органов мошонки у пациентов без левосторонней ФРГ
(n=190)
В группе подростков с синдромом варикоцеле и венозной почечной ги- пертензией коэффициент гипотрофии левого яичка К = 0,243. Разница в раз- мерах диаметра головки придатка составила уже 0,8 мм (табл. 3.14).
Таблица 3.14 Результаты УЗИ органов мошонки с левосторонней венозной почечной
гипертензией (n=22)
При анализе результатов ультразвуковой орхометрии, нормотрофия яичек констатирована у 233 (74,68%) пациентов, гипотрофия (гипоплазия)
Локализация
Размеры яичка
Объем яичка, см3
Диаметр головки придатка яичка, мм
Длина, мм
Ширина, мм
Толщина, мм
справа
35,4
17,5
21,6
6,3
7,7
слева
32,4
16,9
20,1
5,7
7,4
Локализация
Размеры яичка
Объем яичка, см3
Диаметр головки придатка яичка, мм
Длина, мм
Ширина, мм
Толщина, мм
справа
36,5
18,7
20,8
7,4
8,7
слева
32,4
17,4
19,0
5,6
7,9
левого яичка – у 71 (22,76%), гипотрофия (гипоплазия) правого яичка – у 8 (2,56%), что представлено в таблице 3.15.
Таблица 3.15 Результаты ультразвуковой орхометрии в зависимости от степени ве-
нозной почечной гипертензии (n=312)
Размеры яичек
Без ВПГ
С ВПГ
Всего
абс
%
абс
%
абс
%
Нормотрофия яичек
219
75,52
14
63,64
233
74,68
Гипотрофия левого яичка
64
22,07
7
31,81
71
22,76
Гипотрофия правого яичка
7
2,41
1
4,55
8
2,56
Как видно из таблицы, гипотрофия (гипоплазия) левого яичка с К = 0,21 – 0,69 отмечена у 64 (22,07%) пациентов с синдромом варикоцеле без ВПГ. У 219 (75,52%) размеры яичек были одинаковыми (К = -0,19 – +0,19). У 7 (2,41%) отмечена гипотрофия правого яичка (К = -0,33 – -0,20).
У 7 (31,81%) пациентов с синдромом варикоцеле с ВПГ отмечена гипо- трофия (гипоплазия) левого яичка с К = 0,21 – 0,81. Еще у 14 (63,64%) по ре- зультатам ультразвуковой орхометрии размеры яичек были одинаковыми (К = -0,19 – +0,19). У одного (4,55%) отмечена гипотрофия правого яичка – К = - 0,29.
При сравнении результатов мануальной и эхоскопической орхометрии выявлено, что по результатам УЗИ органов мошонки (71 – 22,76%) чаще вы- является гипотрофия левого яичка, чем при пальпаторном определении раз- меров яичка (57 – 16,29%). Уменьшение в размерах правого яичка пальпа- торно вовсе не определено ни одного из мальчиков с синдромом варикоце- ле – рис. 3.5.
83,71
74,68
16,29 0
22,76 2,56
нормотрофия
гипотрофия (гипоплазия) левого яичка
гипотрофия (гипоплазия) правого яичка
0% 20% 40% 60%
80% 100%
Рис. 3.5. Сравнительные данные клинической и ультразвуковой орхо- метрии
3.3.3. Ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна
Признаками АМК ЛПВ с ВПГ считали повышение ЛСК в ЛПВ более 1,0 м/с и сужение ЛПВ менее 3,0 мм в аорто-мезентериальном сегменте. При этом оценивали соотношение диаметра (d) прилоханочной части ЛПВ к диа- метру (d) аорто-мезентериальной части ЛПВ в клино- и ортостазе. Увеличе- ние этого показателя более 3,7 при переходе пациента в вертикальное поло- жение, свидетельствовало о наличии функционального стеноза ЛПВ. Если же соотношение d прилоханочной части ЛПВ / d аорто-мезентериального сег- мента было более 3,7 как в клино-, так и в ортостазе, то такое состояние рас- ценивали как органический стеноз ЛПВ (рис. 3.6-3.8).
Обобщенные среднестатистические результаты УЗДГ ЛПВ исследуе- мой группы представлены в таблице 3.16.
УЗИ testis пальпация testis
Рис. 3.6. Эхограмма больного Х., 13 лет. (Отмечается гемодинамически значимая компрессия левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегмен- те, удвоение левой почечной вены в прилоханочном отделе d ЛПВ2** / d ЛПВ1* = 4,0).
Рис. 3.7. Эхограмма больного Ч., 11 лет. (Отмечается гемодинамически значимая компрессия левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегмен- те, d ЛПВ2** / d ЛПВ1* = 6,0).
** левая почечная вена в прилоханочном сегменте
* левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте ** левая почечная вена в прилоханочном сегменте
* левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте
Рис. 3.8. Эхограмма больного С., 16 лет. (Левая почечная вена на всем протяжении одинакового диаметра; признаков нарушения гемодинамики по ЛПВ нет, d ЛПВ2 / d ЛПВ1 = 2,0).
Таблица 3.16 Данные дуплексного сканирования больных (n=312)
Как видно из таблицы, средний диаметр ЛПВ был незначительно меньше нормативных величин, а средняя ЛСК в аорто-мезентериальном сег- менте несколько превышала нормы. Соотношение d ЛПВ1 / d ЛПВ2 в среднем в исследуемой группе был в пределах нормы.
Наиболее часто определялось сужение ЛПВ менее 3 мм в переднезад- нем направлении (75 пациентов – 24,04%), реже (61 пациент – 19,55%) – ус- корение кровотока по ней более 1,0 м/с. При этом одновременное сужение диаметра ЛПВ и превышение скорости кровотока по ней выявлено у 48 (15,39%) подростков.
* левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте ** левая почечная вена в прилоханочном сегменте
d ЛПВ1*, мм
ЛСК в ЛПВ1, м/с
d ЛПВ2**, мм
ЛСК в ЛПВ2, м/с
dЛПВ2 /d ЛПВ1
Показатель
2,74±0,88
1,25±0,64
9,14±1,55
0,15±0,07
3,34
42
Наиболее характерным признаком обструкции ЛПВ мы считали соот- ношение диаметра прилоханочной части ЛПВ к диаметру аорто- мезентериального сегмента ЛПВ более 3,7. Положительным этот признак был у 42 (13,46%) пациентов с синдромом варикоцеле. Одновременное соче- тание всех признаков АМК ЛПВ: сужение диаметра ЛПВ, превышение ско- рости кровотока по ЛПВ и соотношение диаметров прилоханочного и аор- тального сегментов ЛПВ более 3,7 обнаружено у 37 (11,86%) подростков.
Исходя из результатов проведенных ультразвуковых методов обследо- вания пациентов с синдромом варикоцеле показания для проведения флебо- ренографии с тензиометрией были выявлены у 37 (11,86%) подростков из об- следованных с применением метода ультразвуковой допплерографии. Досто- верным патологическим отклонением основных ультразвуковых показателей являлось сочетание всех признаков АМК ЛПВ: сужение диаметра ЛПВ, пре- вышение скорости кровотока по ЛПВ и соотношение d ЛПВ2 / d ЛПВ1 > 3,7, которое являлось прямым показанием для проведения флебографии с флебо- тонометрией. По результатам флебографии у 22 (7,05%) мальчиков с син- дромом варикоцеле выявлены показания для шунтирующих операций. Лишь у 15 (4,81%) мальчиков при проведении УЗДГ вен тестикулярного бассейна нами констатирована гипердиагностика АМК ЛПВ. Это свидетельствует о высокой диагностической точности метода ультразвуковой допплерографии.
ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Общепринятым является мнение, что варикоцеле – показание к хирур- гическому лечению сразу после его выявления. Большинство хирургов к кон- сервативному лечению относятся крайне скептически, считая «это занятие пустой тратой времени». Существующие способы консервативного лечения варикоцеле не предусматривают дифференциации пациентов, у которых про- ведение данной терапии прогнозируемо окажет положительное влияние на кровообращение в венах тестикулярного бассейна[65]. Кроме того, известно, что медикаментозная коррекция под эходопплерографическим контролем эффективна у 75-78% пациентов с субклиническими формами и у 16,7% па- циентов с клинически невыраженным варикоцеле. При всех остальных фор- мах синдрома варикоцеле эффект лечения сводится к профилактике развития варикоцельной орхопатии и не приводит к клиническому выздоровлению[38].
Лечение инфертильности при варикоцеле предполагает использование фармакологических препаратов, восстанавливающих микроциркуляцию в ор- ганах мошонки, антиагрегантов (производные пентоксифиллина) и ингиби- торов простагландинсинтетазы (индометацин, ацетилсалициловая кислота и др.), таденана и других средств, активизирующих пассаж половых клеток че- рез придаток яичка, а также препаратов других фармакологических групп. Подчеркивается, что лечебный эффект имеет временный характер, как пра- вило, сопоставимый с продолжительностью курса терапии, которая должна быть не менее 2,5 мес., согласно сроку пассажа гамет по половым путям мужчины. В большинстве литературных источников, где акцентируется пре- имущество хирургического лечения варикоцеле, указывается на сомнитель- ную результативность фармакотерапии[88,90].
Хирургическая коррекция варикоцеле, известная как варикоцелэкто- мия – наиболее частая операция при лечении мужской инфертильности. Coz-
zolino D.J. et al. (2001) показывают, что пациенты с варикоцеле даже с прежде нормальным анализом спермы или документально подтвержденным плодо- родием относятся к группе риска по угнетению тестикулярной функции и развитию инфертильности. Эти пациенты должны быть пролечены в подро- стковом периоде, поскольку есть убедительные доказательства, что варико- целе может иметь прогрессивный токсичный эффект на яичко, которое мо- жет в конце концов закончиться невосстанавливающейся инфертильностью, если его оставить нелеченным[56]. Существует противоположное мнение – наряду с тем, что лечение варикоцеле в юности может быть эффективным, часто выполняется много «ненужных» операций[18]. А Cervellione R.M. et al. (2008) рекомендуют мальчиков с субклиническим варикоцеле наблюдать длительное время в связи с тем, что лишь у 28% из них происходит прогрес- сирование до клинических стадий[81].
Как правило, профилактическая операция у всех подростков с варико- целе не рекомендуется. Поэтому, операцию у детей и подростков необходимо проводить в следующих случаях:
Разница в объеме яичек более 2 мл, видная на серийных УЗИ- исследованиях.
Уменьшение размера яичка в двух стандартных отклонениях по сравнению с нормальной кривой роста яичек.
Боль в мошонке.
Варикоцеле III степени.
При двухстороннем варикоцеле[68].
Для коррекции варикоцеле используют следующие методы: консерватив-
ную терапию[2,6,19,65]; окклюзирующие операции (открытые[4,21,37,88,90], лапароско- пические[30,58,73,74,75], рентгенэндоваскулярные[4,12,72]); операции формирования межвенозных анастомозов[11,39,55]; операции на левой почечной вене[39]. Учитывая тот факт, что в амбулаторных условиях выполнение хирургических операций на территории Российской Федерации является большой проблемой, данный вид лечения пациентов с синдромом варикоцеле не рассматривался.
В отношении консервативной терапии у мальчиков с синдромом вари- коцеле много спорных и нерешенных вопросов. Одни авторы утверждают, что до 100% подростков с варикоцеле можно вылечить без операции[65]. Дру- гие исследователи полностью отвергают эффективность консервативной те- рапии[10,24,29,47]. Третьи, определяя показания для проведения консервативной терапии, назначают большое количество препаратов, не учитывая их взаимо- действия между собой[63].
На протяжении последних столетий были множества попыток консер- вативного лечения варикоцеле. Сторонники консервативных методов с одной стороны стараются весь организм больного поставить в относительно благо- приятные условия, а с другой – воздействуют на место заболевания. С этой целью больным запрещается длительная ходьба, физические перенапряже- ния, длительное стояние на ногах, верховая и велосипедная езда, танцы. Для устранения застоя во внутренней семенной вене рекомендована борьба с за- порами и метеоризмом, применение сосудосуживающих и других средств, урегулированием половой деятельности[24].
Половое возбуждение вызывает особенно сильный прилив крови, тем не менее, следует соблюдать большой такт при советах в этом направлении, чтобы не сосредоточить внимание больного на его болезни и не содейство- вать развитию у него неврастении и связанной с ней импотенцией.
Гребенщиков Г.С., Шевцов И.П. (1970) и Куликов Ю.С. (1970) и др. рекомендуют в начальных стадиях заболевания проводить консервативное
лечение: плавание, купание в открытых водоемах, зимние виды спорта, борь- ба с запорами, не употреблять алкогольных напитков, тонизирующая физио- терапия, исключение тяжелой физической нагрузки, повышающей внутри- брюшное давление, устранение излишне согревающих мошонку факторов и др.[24]. При варикоцеле I степени, протекающем без особых расстройств, пе-
речисленные выше мероприятия в совокупности с медикаментозной терапи- ей могут, в отдельных случаях, дать стойкий лечебный эффект. При варико- целе II и III степеней, в особенности при постоянных болевых ощущениях, последнее лечебного эффекта не оказывает и используется для сглаживания негативных воздействий, возникающих в результате операции[13].
Chen S. et al. (2001) предлагают проводить антиоксидантную терапию у мальчиков с синдромом варикоцеле для лучшей адаптации в послеопераци- онном периоде[82]. Cavallini G. et al. (2004) провели консервативное лечение идиопатического варикоцеле у взрослых пациентов с использованием LCarni- tine/acetyl-L-carnitine и суппозиторий Cinnoxicam. Они получили у 38,0% (P=0,01) мужчин восстановление параметров спермы до нормальных величин и исчезновение варикоцеле[83].
Жиборев Б.Н. (2007) советует проводить подготовку больного к хирур- гическому лечению в режиме профилактики репродуктивных потерь в суп- ружеской паре. Предусматривается терапия и в послеоперационном периоде: по показаниям – ингибиторы секреции пролактина, гонадотропные гормоны, андрогены, антиэстрогены, антиоксиданты, неспецифическая сперматогенез стимулирующая терапия. Однако, по его мнению, взгляд на гипогонадизм как на проявление несовершенного эмбриогенеза при хирургических заболе- ваниях в области гениталий все еще не получил должного развития[20].
Покровский А.В. с соавт. (2007) пациентам с варикозной болезнью на- значали микронизированный диосмин (Детралекс) в дозировке 1000 мг в су- тки за 2 недели до комбинированной флебэктомии. Прием препарата про- должался еще в течение 30 дней после вмешательства. В результате прове- денного анализа полученных результатов лечения, ими рекомендовано мик- ронизированноый диосмин целесообразно использовать в процессе подго- товки больного к операции, и после вмешательства. Это позволяет сущест- венно снизить выраженность болевого синдрома, уменьшить размеры после- операционных гематом, ускорить процесс их резорбции, увеличить переносимость пациентами физических нагрузок в раннем послеоперационном периоде[50].
Кондаковым В.Т. и соавт. (2006) предложен способ лечения варикоцеле путем применения медикаментозной терапии. Способ заключается в том, что медикаментозное лечение проводится с учетом состояния кровотока яичка, определяемого с помощью метода допплерографии, причем состояние крово- тока яичка оценивают по индексу резистентности в его возвратных артериях. В дальнейшем медикаментозное лечение подбирается и проводится до нор- мализации индекса резистентности с учетом его возрастной нормы. Медика- ментозная терапия включает препараты спазмолитического, мембраностаби- лизирующего и антиоксидантного действия. Продолжительность лечения со- ставляет 4 месяца.
Недостатком известного способа является отсутствие дифференциации подхода к выбору пациентов с варикоцеле для проведения данного метода лечения. Всем пациентам вне зависимости от стадии заболевания и типа на- рушения регионарного кровообращения в левом яичке назначается однотип- ная терапия, в результате чего функциональная эффективность лечения сни- жается. Авторы считают, что причиной развития варикоцеле и сопутствую- щих нарушений сперматогенеза у детей и подростков является первичная функциональная недостаточность венозных сосудов яичка, однако, отсутст- вует гистологическое подтверждение данного высказывания.
В то же время существуют работы доказывающие противоположное. Например, способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле, в котором описаны три его типа (рено-сперматический в ре- зультате аорто-мезентериального «пинцета» или клапанной недостаточности левой внутренней семенной вены, илео-сперматический и смешанный) с оп- ределением показаний к оперативному лечению при том или ином варианте венозного рефлюкса. Недостатком работы является необоснованное утвер- ждение о значимости отсутствия клапанов левой внутренней семенной веныв развитии варикоцеле и отсутствие возможности применения медикамен- тозного лечения у больных с варикоцеле.
В одном из отечественных исследований, посвященного консерватив- ному лечению варикоцеле, было пролечено 105 пациентов с варикоцеле 2-3 степени в возрасте 11-16 лет. Авторами выделено 6 групп пациентов, полу- чавших терапию в послеоперационном периоде. Применялись антиоксидан- ты (Голд рей, Полижен, Витрум антиоксидант, Триовит), средства, улуч- шающие микроциркуляцию (Агапурин, Трентал, Пентоксифиллин), венопро- текторы (Детралекс, Эскузан). Назначение венопротекторов больным, опери- рованным по поводу левостороннего варикоцеле 2-3 степени, нецелесообраз- но в связи с отсутствием положительного эффекта на микроциркуляцию в тестикулах и динамического улучшения оплодотворяющей способности спермы. По их мнению, улучшение венулярного и артериального кровооб- ращения гонад (по данным УЗИ) при одновременном применении антиокси- дантов и средств, улучшающих микроциркуляцию, обусловлен тем, что пре- параты пентоксифиллина, кроме сосудорасширяющего действия, улучшают реологические свойства крови, повышают гибкость эритроцитов, уменьшают вязкость крови, способствуют свободному проникновению в ткани яичек всех компонентов антиоксидантов, в частности аминокислот, витаминов (особенно А, С, Е), микроэлементов (особенно Zn, Cu). Антиоксиданты улучшают тканевое дыхание и нормализуют процессы метаболизма в ткани яичка, защищая сперматогенный эпителий от повреждающего действия сво- бодных радикалов, стимулируют стероидогенез, активируют подвижность гамет. В итоге с первого месяца после операции улучшают репродуктивную функцию гонад. Терапию необходимо осуществлять под контролем УЗИ и показателей спермограмм[62].
Новым направлением в консервативном лечении варикоцеле является улучшение сперматогенеза путем дополнительного воздействия на антиокси- дантную систему организма инфракрасным лазером (ИК-лазера). Харченко
49
И.В. и соавт. (2009) предлагают после операции, на фоне лекарственной те-
рапии, включающей прием мембраностабилизаторов, антиоксидантов, ком-
плексов поливитаминов, витаминов «Аевит», дополнительно на область мо-
шонки контактно воздействовать импульсным ИК-лазерным излучением. Ла-
зерное воздействие осуществлялось по разработанному авторами способу
ежедневно по 5-7 минут в течение 10-12 дней. Практически у всех больных
при динамическом исследовании выявилось улучшение показателей спермо- граммы[57,66,67].
На основе вышеизложенного можно отметить, что в настоящее время возникла необходимость в разработке обоснованной тактики определения показаний и эффективной, безопасной схемы консервативной терапии у па- циентов с синдромом варикоцеле.
4.1. Лечение больных
Консервативную терапию в исследуемой группе как изолированную, так и в качестве пред- и послеоперационной терапии получили 346 (98,86%) пациентов. В контрольной группе всем пациентам с 2-ой и 3-ей степенью ва- рикоцеле первоначально выполнялась операция, у 72 (48,0%) из них в после- операционном периоде проведено консервативное лечение (p≤0,05). Виды лечения представлены в таблице 4.1.
Таблица 4.1 Характер проведенного лечения в исследуемой группе (n=350)
Вид лечения
Контрольная группа
Исследуемая группа
ВСЕГО
Операции типа «high ligation»
78
0
78
Операции типа «high ligation» + послеоперационное лечение
52
0
52
Консервативная терапия + опера- ции типа «high ligation»
0
152
152
Консервативная терапия + ЭО ЛЯВ
0
52
52
Консервативная терапия + фор-
0
22
22
Вид лечения
Контрольная группа
Исследуемая группа
ВСЕГО
мирование ТИА
Изолированная консервативная терапия
0
120
120
Без лечения
20
0
20
Отказ от лечения
0
4
4
ВСЕГО
150
350
500
Как видно из таблицы 4.1, 144 (28,8%) мальчика с синдромом варико- целе не оперированы. Из них 20 (13,3%) пациентов контрольной группы на- ходились на диспансерном учете детского хирурга без лечения и 124 (35,43%) – исследуемой группы: 120 (34,29%) – получили изолированную консервативную терапию, 4 (1,14%) – не выполняли рекомендации либо от- казались от предложенного лечения. Оперированы 356 (71,20%) пациентов с синдромом варикоцеле: 130 (86,67%) – в контрольной группе и 226 (64,57%) – в исследуемой. Из них окклюзирующие операции выполнены у 130 (100,0%) больным – в контрольной группе и 204 (90,27%) –исследуемой. Транслюминальную эндовазальную окклюзию левой яичковой вены провели у 52 больных с синдромом варикоцеле с ГД ЛПВ-НПВ = 0-4 мм рт. ст. Вме- шательства выполняли в отделении урологии ДРКБ МЗ РТ.
В исследуемой группе все пациенты, за исключением отказавшихся от лечения, получали консервативную терапию либо изолированную, либо в комбинации с хирургической коррекцией. В процессе проведения консерва- тивной терапии использованы препараты трех фармакологических групп: ан- гиопротекторы или флеботоники (Детралекс, Вензол, Гинкор-Форт), препа- раты, улучшающие микроциркуляцию (Трентал, Пентоксифиллин, Куран- тил), антиоксиданты (Аскорутин, Аевит, Аскорбиновая кислота и Рутин). В зависимости от комбинации используемых препаратов пациенты исследуе- мой группы были разделены на 2 подгруппы. В первую вошли пациенты, по- лучившие ангиопротекторы и антиоксиданты, во вторую – дополнительно применявшие препараты, улучшающие микроциркуляцию.
В качестве ангиопротектора (флеботоника) чаще использовался Детра- лекс®, представляющий собой таблетки, покрытые оболочкой, которые со- держат: 500 мг очищенной микронизированной флавоноидной фракции, со- стоящей из диосмина (90%) – 450 мг и флавоноидов, выраженных как геспе- ридин (10%) – 50 мг. Детралекс обладает венотонизирующим и ангиопротек- тивным свойствами. На венозном уровне – уменьшает растяжимость вен и венозный застой. На уровне микроциркуляции – снижает проницаемость, ломкость капилляров и повышает их резистентность. Период полувыведения составляет 11 часов, поэтому препарат назначался 2 раза в день внутрь, 1 таблетка – в середине дня и 1 таблетка – вечером во время приема пищи. Серьезных побочных эффектов, требующих отмены препарата, не наблюда- лось. Случаев передозировки не было.
В качестве препарата, улучшающего микроциркуляцию, в основном использовался ТРЕНТАЛ® 400 (пентоксифиллин – 400 мг), относящийся к вазодилатирующим средствам. В качестве активного действующего вещества Трентал® содержит производное ксантина – пентоксифиллин. Трентал® улучшает реологические свойства крови (текучесть) за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов, ингибируя агре- гацию тромбоцитов и снижая повышенную вязкость крови. Трентал® улуч- шает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровообращения. Механизм его действия связан с ингибированием фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов и форменных элементов кро- ви. Период полувыведения пентоксифиллина после перорального введения составляет 1,6 ч. Поэтому обычная доза составляла: 1 или 1/2 таблетки Трен- тал® 400 два или три раза в сутки. Иногда отмечались побочные эффекты со стороны пищеварительной системы: чувство давления и переполнения в об- ласти желудка, тошнота, рвота, диарея; изредка пациенты жаловались на го- ловные боли. В этих случаях (26) препарат отменялся.
Наиболее частым антиоксидантным препаратом, используемым паци- ентами при проведении консервативной терапии являлся Аскорутин (Аскор- биновая кислота+Рутозид), который относится к группе витаминов. Аскору- тин – комбинированный препарат, восстанавливающий дефицит витамина С и Р. Рутин вместе с аскорбиновой кислотой участвует в окислительно- восстановительных процессах, обладает антиоксидантными свойствами, пре- дотвращает окисление и способствует депонированию аскорбиновой кислоты в тканях. Оба компонента укрепляют сосудистую стенку (способствуют об- разованию межклеточного вещества и снижают активность гиалуронидазы), уменьшают проницаемость и ломкость капилляров. Побочных действий, тре- бующих отмены препарата не отмечено. Препарат применялся внутрь, по 1 таблетке 2-3 раза в день.
Помимо лекарственных препаратов использовались физиотерапевтиче- ские мероприятия: ношение трусов типа плавок, контрастные ванны или душ на мошонку, элементы лечебной физкультуры: занятия плаванием и укрепле- ние мышц передней брюшной стенки.
4.2. Консервативная терапия – основной метод лечения мальчиков с синдро- мом варикоцеле в амбулаторных условиях
Показаниями для проведения консервативной терапии синдрома вари- коцеле у мальчиков согласно предлагаемому алгоритму диагностики и лече- ния (рис. 3.2), считали отсутствие гемодинамических изменений в системе тестикулярного бассейна при варикоцеле 1 степени, и в качестве предопера- ционной подготовки и послеоперационном периоде у пациентов с варикоце- ле 2-3 степени.
Предлагаемый нами способ консервативного лечения варикоцеле включает, прежде всего, диагностику путем проведения ультразвукового ис- следования почек, яичек, допплерографию вен тестикулярного бассейна, при которой определяется гемодинамический тип развития варикоцеле и степень орхопатии, определяемый по индексу резистентности артерий яичка и его размерам, наличию патологических образований, как в яичке, так и в придат- ке. При наличии гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бас- сейна проводится ретроградная флеборенография с тензиометрией для опре- деления тактики лечения: консервативная терапия (физиотерапия, лечебная физкультура и медикаментозная терапия) или консервативная терапия + опе- ративное лечение (в зависимости от гемодинамического типа и степени ве- нозной гипертензии); а в случае отсутствия гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бассейна выполняется изолированная консервативная терапия у пациентов с 1 степенью варикоцеле и в качестве пред- и послеопе- рационной терапии у пациентов со 2 и 3 степенью. При данном методе лече- ния продолжительность терапии составляет 6 месяцев (2 курса по 2,5 месяца с перерывом 1 месяц) с последующим контрольным обследованием.
Пациент считается излеченным при нормализации диаметра вен се- менного канатика и улучшении показателей гемодинамики в сосудах яичка, изменении размеров яичка и патологических образований в нем в сторону нормализации. При необходимости или уменьшении степени варикоцеле по- вторные курсы консервативной терапии проводят с перерывом в 1 месяц, продолжительностью до двух-трех лет. Диспансерное наблюдение за пациен- том ведется ежегодно.
У 346 мальчиков с синдромом варикоцеле использовались два разных способа (4 пациента отказались от лечения).
В первом способе (с 2006 по 2008 г) при варикоцеле 1 степени прово- дится изолированное консервативное лечение курсами по 2 месяца с переры- вом 1 месяц и осмотром больного с контрольным обследованием через 6 ме- сяцев от начала лечения. А при варикоцеле 2-3 степени консервативное лече- ние проводится в течение 6 месяцев 2 курсами в качестве предоперационной подготовки. В послеоперационном периоде назначаются 2 курса консервативной терапии с перерывом 1 месяц. Комплексное консервативное лечение включает: ношение трусов типа «плавок», восходящий контрастный душ на мошонку, лечебная физкультура на укрепление мышц передней брюшной стенки, занятия плаванием 2-3 р/неделю, применение пероральных препара- тов ангиопротекторов по 1 капсуле 2 р/д в течение 2 месяцев ежеквартально (детралекс, венозол, гинкор-форт, флебодиа) и антиоксидантов (аскорутин) по 1 т 2-3 р/д 2 месяца ежеквартально.
Во втором способе (с 2008 по 2009 г) были внесены следующие изме- нения: продолжительность курсов консервативной терапии увеличена до 2,5 месяцев с перерывом 1 месяц и к медикаментозной терапии добавлены пре- параты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, пентоксифиллин) по 1 т 2- 3 р/д в течение 2,5 месяцев ежеквартально. В связи с этим исследуемая груп- па была разделена на две подгруппы.
В контрольной группе у 52 (34,67%) пациентов была применена после- операционная терапия, включающая прием флеботоников и антиоксидантов, как представлено в таблице 4.2.
Таблица 4.2 Распределение пациентов с синдромом варикоцеле по времени
проведения консервативной терапии
Изолированную консервативную терапию получили 120 мальчиков ис- следуемой группы, из них 42 первой подгруппы и 78 – второй. При этом во второй подгруппе у 40 пациентов лечение продолжается. Т.е. завершили ле- чение 38 подростков с синдром варикоцеле. Консервативную терапию в кон- трольной группе получили лишь 34,67% пациентов, в то время как в иссле- дуемой 98,86% (p<0,05)
Группа пациентов
Консервативная терапия
ВСЕГО
Изолир.
Предопер.
Послеопер.
Контрольная
0
0
52
52
Исследуемая
1
42 (27,63%)
110 (72,37%)
110 (72,37%)
152
2
78 (40,21%)
116 (59,79%)
116 (59,79%)
194
Из 152 пациентов первой подгруппы, получивших консервативную те- рапию как изолированную, так и в качестве предоперационной подготовки (в 42 случаях с 1 степенью варикоцеле и 110 – со 2 и 3), у 23 пациентов (у 16 – с 1, у 7 – со 2 и 3) наступило полное излечение, у 89 (у 19 – с 1 и у 70 – со 2 и 3) – достигнута стабилизация, а у 40 (у 7 – с 1, у 33 – со 2 и 3) отмечено про- грессирование заболевания – рис. 4.1.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
прогрессирование стабилизация выздоровление
7
33
19
70
16
7
1 степень
2-3 степень
Рис. 4.1. Результаты консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков первой подгруппы исследуемой группы
В первой подгруппе у больных с 1 (невыраженной) степенью варико- целе без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бас- сейна полное выздоровление наблюдается в 38,10% случаев. При этом дан- ные ультразвукового исследования определяют нормализацию индекса рези- стентности, уменьшение диаметра варикозно расширенных вен до нормаль- ных величин, исчезновение патологического рефлюкса. А при 2 и 3 (выра- женной) степени варикоцеле без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бассейна выздоровление наступает лишь в 6,36% случаях.
Стабилизация гемодинамики в результате проводимого консервативного ле- чения наблюдается у 45,24% пациентов с 1 степенью и у 63,64% пациентов со 2 и 3 степенью варикоцеле. При проведении контрольного обследования через 6 месяцев и 1 год после начала терапии, прекращается прогрессирова- ние патологических изменений варикозных вен, уменьшаются показатели па- тологического венозного рефлюкса и признаки орхопатии. Прогрессирование синдрома варикоцеле на фоне проводимой консервативной терапии было от- мечено у 16,67% пациентов с 1 степенью и у 30,00% пациентов со 2 и 3 сте- пенью варикоцеле с вытекающими последствиями: увеличение диаметра ва- рикозных вен и признаков варикоцельной орхопатии.
Хирургическое лечение проводилось у пациентов первой подгруппы с 2 и 3 степенью варикоцеле при отсутствии эффекта от проводимой консерва- тивной терапии и у мальчиков с 1 степенью варикоцеле при прогрессирова- нии синдрома. Операции надпаховой перевязки (80), формирования прокси- мального тестикуло-илиакального анастомоза (8) и эндоваскулярной окклю- зии левой внутренней семенной вены (22) выполнены у 110 пациентов. Хи- рургическая коррекция с хорошим косметическим результатом проведена у 105 пациентов. Рецидивы заболевания отмечены у 4 мальчиков (у 3 – после ЭО ЛЯВ и у 1 – после операции типа «high ligation»), в 1 случае наблюдалось гидроцеле после операции типа «high ligation».
Во второй подгруппе у 194 мальчиков (в 30 случаях с 1 степенью вари- коцеле и 164 – со 2 и 3) получены следующие результаты лечения: у 29 паци- ентов (у – 15 с 1, у 14 – со 2 и 3) наступило полное излечение, у 129 (у 9 – с 1 и у 120 – со 2 и 3) – достигнута стабилизация, а у 36 (у 6 – с 1, у 30 – со 2 и 3) отмечено прогрессирование заболевания – рис. 4.2.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
прогрессирование стабилизация выздоровление
6
30
9
15
120
14
1 степень
2-3 степень
Рис. 4.2. Результаты консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков второй подгруппы исследуемой группы
Во второй подгруппе у больных с 1 (невыраженной) степенью варико- целе без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бас- сейна полное выздоровление наблюдается в 50,00% случаев. При 2 и 3 (вы- раженной) степени варикоцеле без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бассейна выздоровление наступает в 8,54% случаях. Ста- билизация гемодинамики в результате проводимого консервативного лечения наблюдается у 30,00% пациентов с 1 степенью и у 73,17% пациентов со 2 и 3 степенью варикоцеле. Необходимо отметить, что у 3 мальчиков с 1 степенью варикоцеле и 37 – со 2-3 степенью консервативная терапия продолжается. Связано это со стабилизацией процесса и имеющейся положительной дина- микой по результатам контрольной ультразвуковой диагностики. Прогресси- рование синдрома варикоцеле на фоне проводимой консервативной терапии было отмечено у 20,00% пациентов с 1 степенью и у 18,29% пациентов со 2 и 3 степенью варикоцеле.
Во второй подгруппе среди 116 проведенных хирургических операций доминировала надпаховая перевязка (72), затем эндоваскулярная окклюзия левой яичковой вены (30) и наконец, формирование проксимального тести- куло-илиакального анастомоза (14). При этом отмечено 1 осложнение в виде гидроцеле после операции типа «high ligation», развившееся в течение 1 ме- сяца после операции, и 2 рецидива варикоцеле (по 1 – после операции типа «high ligation» и ЭО ЛЯВ).
Оба случая рецидива синдрома варикоцеле в исследуемой группе после выполненных операций типа «high ligation» были связаны с илиосперматиче- ским рефлюксом, который не был выявлен на стадии диагностики и непра- вильно трактован во время операции. После эндоваскулярной окклюзии ле- вой яичковой вены (4 случая) рецидивы были получены при отклонении от диагностического алгоритма. После формирования проксимального ТИА из 22 оперированных пациентов ни в одном случае не получено осложнений и рецидивов заболевания.
При сравнении результатов консервативного лечения обеих подгрупп исследуемой группы оказалось, что во второй подгруппе больше пациентов с стабилизацией варикозного процесса и меньше с прогрессированием заболе- вания (p<0,05), что наглядно представлено на рисунке 4.3.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
прогрессирование стабилизация выздоровление
36
89
129
23
29
1 подгруппа
2 подгруппа
Рис. 4.3. Результаты консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков исследуемой группы
Выздоровление на фоне консервативной терапии получено у 15,13% в первой подгруппе и 14,95% во второй (p>0,05). Стабилизация процесса дос- тигнута соответственно у 58,55% и у 66,49% (p<0,05), а прогрессирование – у 26,32% и у 18,56% (p<0,05).
В контрольной группе в результате изолированного хирургического лечения и в комбинации с послеоперационной консервативной терапией у 4 пациентов получены рецидивы варикоцеле и у 1 – гидроцеле.
В процессе проводимых исследований было установлено, что у опери- рованных больных, получавших консервативную терапию, состояние гемо- динамики и размеры пораженного яичка приходили в норму быстрее, чем у пациентов, не получавших подобного лечения. При сравнении результатов хирургического лечения контрольной и исследуемой групп, получены дан- ные, представленные в таблице 4.3.
60
Таблица 4.3 Осложнения хирургического лечения в контрольной и исследуемой
группах (n=496)
Результаты хирургического лечения в разных группах оказались оди- наковыми с незначительными колебаниями осложнений от 1,53% до 3,33% (p>0,05). Вероятно, эти осложнения связаны с хирургическими ошибками во время выполнения операции. Но необходимо отметить, что удельный вес па- циентов с синдромом варикоцеле, подвергшихся хирургической коррекции снизился с 86,67% в контрольной группе до 72,37% в первой подгруппе ис- следуемой группы и до 59,79% во второй подгруппе (p<0,05) – табл. 4.4.
Таблица 4.4 Распределение мальчиков с синдромом варикоцеле в зависимости от
полученного лечения (n=496)
Осложнения ле- чения
Контрольная группа
Исследуемая
Всего
1 подгруппа
2 подгруппа
рецидив
4 (2,66%)
4 (2,63%)
2 (1,03)
10 (2,02%)
гидроцеле
1 (0,67%)
1 (0,66%)
1 (0,52%)
3 (0,61%)
ВСЕГО
5 (3,33%)
5 (3,29%)
3 (1,53%)
13 (2,63%)
Вид лечения
Контрольная группа
Исследуемая группа
1 подгруппа
2 подгруппа
Изолированная консервативная терапия
0
0,00%
42
27,63%
78
40,21%
Хирургическая коррекция ± консервативная терапия
130
86,67%
110
72,37%
116
59,79%
Без лечения
20
13,33%
0
0,00%
0
0,00%
ВСЕГО
150
1%
152
1%
194
1%
Предложенный нами метод консервативного лечения позволяет полу- чить стойкий терапевтический эффект у пациентов с варикоцеле без гемоди- намических нарушений в системе вен тестикулярного бассейна, который вы- ражается в отсутствии жалоб больных, нормализации диаметра вен семенно- го канатика, а также индекса резистентности артерий и размеров яичка. Ре- зультат лечения достигается за счет разработанного комплекса терапевтиче- ских мероприятий, направленных на лечение варикозного расширения вен семенного канатика, основанной на оценке ультразвуковых и, при необходимости, ангиографических исследований состояния венозной системы яичек и почек.
Таким образом, учитывая недостатки ранее предложенных вариантов консервативной терапии синдрома варикоцеле, нами предлагается способ ле- чения, основанный на дифференцированном отборе пациентов для проведе- ния изолированной консервативной терапии, и в комбинации с хирургиче- ским лечением, состоящий из комплекса терапевтических мероприятий на- правленных, на коррекцию локальной венозной недостаточности, форми- рующейся при варикоцеле, дающий положительный результат.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Работами последних десятилетий показано, что в диагностике и лече- нии синдрома варикоцеле у мальчиков много спорных и нерешенных вопро- сов. Актуальность проблемы заключается в том, что выявляемость варикоце- ле среди мужского населения составляет от 9% до 25,8%[1,44,89].
До сих пор вопросы этиопатогенеза варикоцеле остаются открытыми. Одни исследователи утверждают, что в основе заболевания лежит недоста- точность тестикулярной вены[29], другие считают, что первопричиной воз- никновения варикоцеле служит венозная почечная гипертензия[59,60]. Но, есть и третья точка зрения: «...Варикоцеле – это мультифакториальное заболева- ние, в основе которого лежит мезенхимальная недостаточность и локальная дискомплектация коллагена сосудистых стенок в системе полунепарной ве- ны...» (Окулов А.Б., 2004).
В международной литературе варикозное расширение вен семенного канатика и яичка принято называть термином «варикоцеле»[1,44]. Акрамов Н.Р. (2006) считает, что это состояние необходимо обозначать как «синдром варикоцеле», так как оно более емкое, и согласно представлению об этиопа- тогенезе, включает в себя различные состояния, приведшие к варикозному расширению вен яичка и семенного канатика. К ним относятся дизэмбриоге- нез системы нижней полой вены, физиологические особенности периода пу- бертата, мезенхимальная недостаточность вен тестикулярного бассейна, ле- восторонняя венозная почечная гипертензия, повышение давления в левой общей подвздошной вене, а также смешанные причины[2,3].
Обратится ли подросток с синдромом варикоцеле к врачу? Спорный вопрос, поскольку свыше 80% взрослых с варикоцеле не имеют инфертиль- ности. Организация андрологической помощи мальчикам с синдромом вари- коцеле и проведенные эпидемиологические исследования, представленные в главах 2.1 и 2.2, продемонстрировали необходимость совершенствовании оказания квалифицированной медицинской помощи подросткам с данным недугом. Встречаемость варикоцеле составляет около 15% в популяции мальчиков 10-17 лет, что подтверждается как нашими, так и другими иссле- дованиями. Однако, анализируя статистику по г. Казани, мы выявили, что при проведении массовых профилактических осмотров детскими урологами- андрологами лишь у 3,15-7,08% мальчиков выявляется варикоцеле, а детски- ми хирургами – у 1,03-1,61%. Таким образом, становится необходимым фор- мирование глубоких знаний и навыков выявления синдрома варикоцеле. Особенно это касается начальных стадий развития процесса, когда можно с успешностью применить консервативную терапию.
В диагностике синдрома варикоцеле различными авторами доказана необходимость использования, как лабораторных исследований, так и луче- вых методов (УЗДГ и флеборенография)[29,60,71].
Некоторыми специалистами поддерживается точка зрения о высоких компенсаторных возможностях левой почки. В ряде работ показано, что даже при полном перекрытии просвета левой почечной вены паренхима почки не страдает за счет развития коллатеральных путей кровооттока[39]. Однако при анализе данных ультразвукового исследования почек, полученных в ходе наших исследований, можно сделать следующий вывод: при левосторонней венозной почечной гипертензии, развившейся в результате аорто- мезентериальной компрессии ЛПВ или другой причины у мальчиков с син- дромом варикоцеле, отмечается увеличение показателей Srs – Srd и Prs – Prd* в зависимости от наличия ФРГ (р<0,05). У пациентов же с варикоцеле без ФРГ эхоскопические размеры почек соотносятся с размерами почек здоровых де- тей.
Важной чертой повреждения ткани яичка у подростков с варикоцеле является расхождение в размерах. По мнению одних исследователей, суще- ственными различиями в тестикулярных размерах являются несоответствие
* Srs – площадь левой почки, Srd – площадь правой почки, Prs – толщина паренхимы левой почки, Prd– тол- щина паренхимы правой почки объема на 2 см3 и больше. Другие отмечают, что различия между яичками на 20% и более можно расценивать как гипотрофию органа.
По результатам исследований проведенных под руководством Шарко- ва С.М. (2006), из группы мальчиков с варикоцеле у 70% отмечено уменьше- ние размеров левого яичка; из них у 10% размеры левого яичка составляли 1/4 от объема правого яичка. Ученые доказали, что остановка роста яичка у подростков связана с варикоцеле и обратимо у большинства из них после проведенного лечения[68].
Анализируя наши результаты ультразвуковой орхометрии, нормотро- фия яичек констатирована у 233 (74,68%) пациентов, гипотрофия (гипопла- зия) левого яичка – у 71 (22,76%), гипотрофия (гипоплазия) правого яичка – у 8 (2,56%).
Существует мнение о необходимости проведения флебографии всем больным с варикоцеле. В исследованиях Страхова С.Н. (2006), Логинова О.Е. (2008) и Чудновец Л.Г. (2008) подчеркивается, что флебографическое и фле- боманометрическое исследование дает исчерпывающее представление о ва- риантах развития левой яичковой вены, позволяет выявить синдром почеч- ной венозной гипертензии[22,55,61]. В целом, мы считаем, что флебография с тензиометрией действительно является высокоточным методом исследования анатомии венозной системы. Однако в своих работах получили достоверное подтверждение того, что ультразвуковое исследование вполне может быть скрининговым методом диагностики, позволяющим проводить отбор боль- ных для ангиографического исследования.
Согласно данным проведенного нами обследования по предложенному алгоритму диагностики и лечения подростки с синдромом варикоцеле были условно разделены на 3 группы:
1 – пациенты с эхографически подтвержденными гемодинамическими нару- шениями в системе вен тестикулярного бассейна, которым необходима даль- нейшая диагностика;
2 – пациенты со 2-3 степенью варикоцеле без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бассейна нуждающиеся в операции типа «high ligation» или ЭО ЛЯВ с пред- и послеоперационной консервативной терапи- ей;
3 – пациенты с 1 степенью варикоцеле без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бассейна, которым показана консервативная те- рапия.
У пациентов 1 группы показаниями к выполнению флеборенографии считали эхоскопически диагностированное нарушение оттока крови по левой почечной и/или левой общей подвздошной вене, с клинически выявленным рецидивным, двухсторонним или односторонним варикоцеле 2, 3 степени. С учетом данных флеботонометрии эта группа пациентов подразделена на 4 подгруппы:
а) пациенты с высокой степенью левосторонней ФРГ (2 и 3) с выраженной АМК ЛПВ, которым показана операция ЭККЛПВ;
б) пациенты с 1 степенью левосторонней ФРГ, которым показана операция формирования проксимального ТИА слева с перевязкой дистального конца ЛЯВ;
в) пациенты с показаниями к выполнению операции типа «high ligation» или ЭО ЛЯВ без ФРГ, или при ее 1 степени с рассыпным типом строения ЛЯВ и малым диаметром данных вен, при которых невозможно формирование ТИА; г) пациенты с компрессией ЛОПВ, которым показано проведение операции Бернарди с флеболизом ЛОПВ под контролем флеботонометрии.
Утверждения некоторых ученых[78] об отсутствии связи между степе- нью варикоцеле, левосторонней флебореногипертензией и размерами яичек не находят отражения в результатах наших исследований. Данные УЗИ орга- нов мошонки коррелируют с результатами УЗИ почек и левосторонней фле- бореногипертензией (р<0,05).
Ангиографическая картина заболевания включала в себя состояние НПВ, ЛПВ на всем протяжении, ППВ, ЛОПВ и внутренней семенной вены.
По результатам проведенной диагностики, у 324 (92,57%) больных с синдромом варикоцеле органической или функциональной обструкции в ве- нах тестикулярного бассейна не выявлено. Лишь у 22 (6,29%) мальчиков оп- ределены нарушения гемодинамики в венах тестикулярного бассейна, обу- словленные аорто-мезентериальной компрессией левой почечной вены или ее стенозом и артерио-вертебральной компрессией левой общей подвздош- ной вены, которые потребовали шунтирующих операций.
Сегодня среди ученых идет спор о необходимости получения спермы у подростков с синдромом варикоцеле. Одни (Коган М.И., Тарусин Д.И. и др.) утверждают, что исследования сперматогенеза подростков – стандартная ме- дицинская практика, необходимая для определения показаний к хирургиче- скому вмешательству[48]. Другие ученые (Щеплев П.А., Акрамов Н.Р. и др.) категорически неприемлят данный способ. Они убеждены: во-первых, это неэтично и может быть психологически травматично в раннем пубертате. Во- вторых, формирование сперматогенеза завершается к 15-16 годам[48]. А у мальчиков с задержкой полового развития, которая часто сопровождает син- дром варикоцеле еще позже – в 17-18 лет. Соответственно результаты иссле- дования эякулята у 11-13-летнего подростка с варикоцеле будут отличаться от физиологической нормы вследствие незавершенности сперматогенеза.
С другой стороны, если ждать пока мальчики представят спермограм- му, достигнув возраста физиологически зрелого мужчины, то можно довести подростка до бесплодия, что одинаково неприемлемо. Поэтому мы считаем, что у подростков с выявленным варикоцеле необходимо проводить лечение с учетом гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бассей- на. Обязательно педиатры, детские хирурги и детские урологи-андрологи должны определить, у каких подростков есть большой риск развития беспло- дия и кому показано раннее вмешательство.
Отсутствие единого алгоритма ведения пациентов с варикоцеле, ут- вержденного ВОЗ и одобренного мировым консенсусом урологов, обуслов- ливает сегодняшний неоднозначный подход к лечению данного заболеванию, когда тактика ведения пациента определяется не его индивидуальными осо- бенностями, а субъективными знаниями врача, и подавляющее большинство пациентов подвергается операции «с целью профилактики бесплодия»[10]. Хотя большинство врачей соглашаются с тем, что подвергать всех мальчиков с варикоцеле на необязательную хирургию – неподходящая, дорогая, и не без этических соображений операция.
Хирургическое лечение синдрома варикоцеле широко освещено в оте- чественной и зарубежной литературе[47,53,70]. Хирургическая коррекция вари- коцеле, известная как варикоцелэктомия – наиболее частая операция при ле- чении мужской инфертильности. Наши данные показывают, что пациенты с варикоцеле, даже с прежде нормальным анализом спермы или документаль- но подтвержденным плодородием относятся к группе риска по угнетению тестикулярной функции и развитию инфертильности. Эти пациенты должны быть пролечены, поскольку есть убедительные доказательства, что варикоце- ле может иметь прогрессивный токсичный эффект на яичко, которое может в конце концов закончиться невосстанавливающейся инфертильностью, если его оставить нелеченным. Но, варикоцеле любой степени можно считать причиной бесплодия только при наличии изменений в спермограмме[77]. При отсутствии же изменений в показателях эякулята варикоцелэктомия не по- влияет на прогноз фертильности.
Однако острота проблемы лечения варикоцеле связана с высокой час- тотой послеоперационных рецидивов. По данным ряда авторов, частота по- вторного расширения вен яичка после ранее выполненных операций типа «high ligation» варьирует от 0,5 до 32,0%[70,80]. Между тем, любое прерывание коллатерального пути оттока крови ведет к повышению степени ВПГ, что обусловливает высокую вероятность формирования рецидива[39]. Патогенетически обоснованными при левосторонней ВПГ являются операции форми- рования межвенозных анастомозов (тестикуло-илиакальный, тестикуло- сафенный или тестикуло-эпигастральный), суть которых заключается в пере- сечении ЛЯВ с формированием обходного ренокавального тестикулярного шунта[70]. Ряд авторов указывают на эффективность эндоваскулярных вмеша- тельств (баллонная ангиопластика или стентирование ЛПВ) с целью восста- новления венозного оттока[23].
Несмотря на большое количество публикаций, показывающих высокую эффективность эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены в лечении синдрома варикоцеле, лишь в небольшом количестве клиник данная методи- ка внедрена в практическую деятельность. Ретгенэндоваскулярную окклю- зию ЛЯВ мы выполнили у 52 пациентов с синдромом варикоцеле. У обоих мальчиков в течение первого месяца наблюдения синдром варикоцеле купи- ровался полностью. В перспективе при правильном определении показаний для ЭО ЛЯВ, данный способ лечения найдет большое количество сторонни- ков.
При выявлении регионарной венозной гипертензии в бассейне левой почечной вены методом выбора хирургического лечения является формиро- вание тестикуло-илиакальных анастомозов. Рентгенэндоваскулярная окклю- зия левой яичковой вены предпочтительна у пациентов с нормальными пока- зателями давления в бассейне левой почечной вены и магистральным типом строения яичковой вены. Существует мнение, что в подавляющем большин- стве случаев окклюзия левой внутренней семенной вены не оказывает ника- кого влияния на почечную гемодинамику. Но мы в своих исследованиях
пришли к выводу, и согласны с предположением Логинова О.Е. и др. (2008), что целесообразно сузить показания к проведению лигирующих операций на левой яичковой вене без предварительного ультразвукового исследования бассейна левой почечной вены[55].
В своих работах Страхов С.Н. (2001, 2006) сообщил о необходимости проведения ультразвукового и флебографического обследований для опреде- ления тактики лечения пациентов с варикоцеле. Но при этом им не определе- ны критерии отбора пациентов для выполнения межвенозных анастомозов и реимплантации ЛПВ, а также не применяется консервативная терапия[61]. Кондаков В.Т. и Пыков М.И. (2000) упоминают об обязательном применении консервативной терапии в качестве фармакологической поддержки после- операционного периода, при этом, отвергая венозную почечную гипертензию
как одну из причин развития варикоцеле[29]. Предлагаемое ими хирургиче- ское лечение, ограниченное лишь окклюзирующей операцией, с нашей точки зрения, является крайне травматичной, так как подразумевает под собой ис- сечение тестикулярной вены на большом протяжении.
Проведено немало исследований по изучению гистологической струк- туры левой яичковой вены. Одни исследователи описывают проявления вро- жденной дисплазии соединительной ткани в венозной стенке. Другие, опре- деляя различные типы ЛЯВ, приходят к мысли, что все проявления являются признаками незавершенного ангиогенеза. Третьи считают изменения, проис- ходящие в ЛЯВ характерными для периода полового созревания, которые яв- ляются компенсаторной реакцией сосудистой стенки в ответ на резкое по- вышение интенсивности кровообращения в функционально неполноценных семенных венах. При этом ни в одной из работ не указано, что встречаются гистологически неизмененные ЛЯВ у мальчиков с синдромом варикоцеле.
Результаты наших исследований морфологических изменений левой яичковой вены выявили у 35,1% пациентов исследуемой группы с варикоце- ле без ВПГ нормальную структуру ЛЯВ (p<0,05). У 64,9% пациентов с син- дромом варикоцеле без ФРГ структура ЛЯВ меняется незначительно лишь за счет утолщения внутреннего слоя стенки вены. Нельзя не отметить тот факт, что 13,33% мальчиков контрольной группы самоизлечились без какого-либо лечения. Патогистологические исследования резецированных во время операций участков ЛЯВ являются доказательством нашего мнения об эффектив- ности консервативной терапии у части пациентов с синдромом варикоцеле. Этот факт подтверждает целесообразность проведения консервативной тера- пии у пациентов с синдромом варикоцеле без ВПГ с использованием веното- низирующих препаратов, действующим веществом которых является микро- низированный диосмин, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и ан- тиоксидантов.
По мнению Годлевского Д.Н. и Окулова А.Б. (2005), при лечении вари- коцеле в ряде случаев необходима медикаментозная поддержка, во-первых, при начальных формах заболевания, которые по существующему положению не подлежат оперативному лечению, во-вторых, до и после оперативного ле- чения – для сглаживания негативных воздействий, возникающих в результате операции и наилучшей последующей адаптации[13]. Существующие способы консервативного лечения варикоцеле не предусматривают дифференциации пациентов, у которых проведение данной терапии прогнозируемо окажет по- ложительное влияние на кровообращение в венах тестикулярного бассей- на[65]. Кроме того, известно, что медикаментозная коррекция под эходоппле- рографическим контролем эффективна у 75-78% пациентов с субклиниче- скими формами и у 16,7% пациентов с клинически невыраженным варикоце- ле. При всех остальных формах синдрома варикоцеле эффект консервативно- го лечения сводится к профилактике развития варикоцельной орхопатии и не приводит к клиническому выздоровлению[63]. В одном из последних методов консервативной поддержки послеоперационного периода у пациентов с син- дромом варикоцеле на фоне лекарственной терапии предлагается использо- вать ИК-лазерное излучение[57,67]. Авторы получили улучшение показателей спермограммы у взрослых пациентов. При этом известно, что контактное фи- зиолечение (УВЧ, электрофорез и т.п.) активно растущего гормонального ор- гана, каким является яичко у мальчиков в периоде пубертата, может стать канцерогенным и способствовать возникновению опухоли. Поэтому, мы считаем недопустимым лазерное воздействие на область мошонки у подростков с синдромом варикоцеле.
Сравнительная оценка результатов консервативного лечения у пациен- тов с синдромом варикоцеле без ВПГ представлена в таблице 5.1.
Таблица 5.1. Сравнительная оценка результатов консервативного лечения
у пациентов с синдромом варикоцеле
Источник информации
Форма варикоцеле
Успешность терапии, %
Успенская Т.В., 1997
все
100
Тарусин Д.И., 2000
субклиническая
75-78
невыраженная (1 степень)
16,7
Мавров И.И., 2002
все
0
Кондаков В.Т., 2006
все
100
Акрамов Н.Р., 2007
1 степень без гемодинамических нарушений
37,5
2-3 степень без гемодинамических нарушений
6,7
Назмеев Р.Н., 2010
1 степень без гемодинамических нарушений
50,00
2-3 степень без гемодинамических нарушений
8,54
Как видно из таблицы 5.1 результаты применения консервативной те-
рапии синдрома варикоцеле крайне противоречивы. По мнению Успенской
Т.В. (1997) и Кондакова В.Т. (2006) медикаментозное лечение эффективно у
всех пациентов. Тогда как Мавров И.И. (2002) считает, что консервативная
терапия варикоцеле эффективна лишь в качестве фармакологической под-
держки послеоперационного периода. Наиболее рациональным, с нашей точ-
ки зрения, является предложение Тарусина Д.И. (2000), который рекомендует
проводить медикаментозную терапию всем подросткам с субклинической и
невыраженной формами варикоцеле под эходопплерографическим контро- лем[63].
При дифференцированном подходе к определению показаний для вы- полнения операций типа «high ligation» и эндоваскулярной окклюзии внут-
72
ренней семенной вены количество возникающих рецидивов и осложнений стало значительно меньше, чем описано в литературе.
После проведенной консервативной терапии хирургическое лечение (надпаховая перевязка – 152, ЭО ЛЯВ – 52 и формирование проксимального ТИА – 22) выполнено у 226 пациентов с хорошим косметическим результа- том. В случаях отказа от операции (4 пациента) проведение консервативного лечения продолжалось. По результатам проведенного лечения, в исследуе- мой группе отмечено 2 (0,57%) осложнения в виде гидроцеле, развившиеся в течение 1 месяца после операции, и 6 (1,71%) рецидивов варикоцеле, связан- ных с ошибками на стадии диагностики или во время операции. При этом ко- личество оперированных пациентов с синдромом варикоцеле сократилось с 86,67% в контрольной группе до 59,79% во второй подгруппе исследуемой группы.
Таким образом, учитывая недостатки ранее проводимых вариантов консервативной терапии синдрома варикоцеле, предложен способ лечения, основанный на дифференцированном отборе пациентов для проведения изо- лированной консервативной терапии и в комбинации с хирургическим вме- шательством, состоящий из комплекса терапевтических мероприятий на- правленных на коррекцию локальной венозной недостаточности.
При этиопатогенетической диагностике андрологического синдрома и при адекватной терапии хирургическая коррекция варикоцеле обеспечивает позитивный репродуктивный результат. Это положение распространяется как на операции, выполняемые с так называемой «профилактической» целью, так и на варикоцелэктомию у пациентов с мужским бесплодием. Категория меж- дисциплинарности расширяет стоящие перед урологом и хирургом задачи: у пациентов с варикоцеле необходимо учитывать влияние планируемой опера- ции на фертильность пациента. При этом важно учитывать гетерогенность гипогонадизма, свойственную этим больным.
Исходя из вышеописанного, применение более рационального алго- ритма диагностики и дифференцированный подход к выбору оптимальной хирургической тактики, основанной на разработанном комплексном лечении с использованием лекарственной, физиотерапевтической терапии и хирурги- ческой коррекции в зависимости от наличия или отсутствия венозной гипер- тензии, позволили добиться устранения варикоцеле с низким количеством осложнений во всех группах больных.
ЛИТЕРАТУРА
Абрамов К.С. Современный взгляд на патологию яичковых вен у детей (обзор литературы) // Медицинский научный и учебно- методический журнал. 2002. No9. С. 117-130.
Акрамов Н.Р. Оптимизация диагностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков: Дис....док. мед. наук. Уфа, 2007. 212 с.
Акрамов Н.Р., Ахунзянов А.А., Нурмеев И.Н. Эволюция классификации синдрома варикоцеле у подростков // Казанский медицин-
ский журнал. 2006. Т. 87, No 4. С. 251-253.
Алгоритмы диагностики и выбора тактики хирургического лечения варикоцеле / Р.М. Гарипов [и др.] // Медицинский вестник
Башкортостана. 2008. Т. 3, No2. С. 41-45.
Алхасов Г.М. Двухстороннее варикоцеле. Эпидемиология и диагностика: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. С.
Баранов Г.А. Андреев М.О., Дунаев П.Г. Тонус глубоких вен нижних конечностей у больных с варикоцеле // Флеболимфология.
2004. No21. С. 15-16.
Бараулина А. Российским детям грозит бездетность // Газета.ru. – 27.08.2003, 17:34.
Варикоцеле / В.Н. Стальмахович [и др.]. Иркутск, 2000. 130 с.
Варикоцеле у детей и подростков – клинико-эхографические параллели / Д.И. Тарусин [и др.] // Ультразвуковая диагностика. 2000.
No 4. С. 115-125.
Варикоцеле: противоречия и проблемы / М.И. Коган [и др.] // Урология. 2009. No6. C. 67-72.
Выбор метода хирургической коррекции варикоцеле с учетом особенностей венозной гемодинамики / О.Б. Лоран [и др.] // Уроло-
гия. 2006. No5. С. 24-30.
Выбор тактики лечения больных с варикоцеле / Н.Р. Акрамов [и др.] // Казанский медицинский журнал. 2005. Т. 86, No3. С. 201-204.
Годлевский Д.Н., Окулов А.Б. Медикаментозное лечение левостороннего варикоцеле // URL:
http://lvrach.ru/doctore/2005/10/4533203/?p=3 (дата обращения 20.03.2010).
Демидов Л.М., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М.: Медицина, 1989. 243 с.
Диагностика и статистический учет заболеваемости в детской и подростковой андрологии (информационное письмо) / Д.И. Тару-
син [и др.]. М., 2001. 33 с.
Егоров В.Б. Амбулаторная диагностика рецидива хирургического лечения варикоцеле: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Рязань,
2004. – 21 с.
Ерохин А.П. Варикоцеле как причина бесплодия // Андрология и генитальная хирургия. 2001. No2. С. 90.
Жебентяев А.А. Мужское бесплодие // Вестник Витебскго ГМУ. 2008. Т. 7, No2. С. 1-11.
Жиборев Б.Н. Варикоцеле и мужское бесплодие в аспекте полигенной природы гипогонадизма и проявлений синдрома дисплазии
соединительной ткани // Российский медико-биологический вестник им. И.П. Павлова. 2007. No4. С. 72-77.
Жиборев Б.Н. Варикоцеле, мужской гипогонадизм и репродуктивный прогноз // Российский медико-биологический вестник им.
И.П. Павлова. 2008. No2. С. 7-14.
Захаров В.Н. Прецизионная перевязка яичковой вены из мини-доступа при варикоцеле (клинико-технические аспекты операции) //
Бюллетень СО РАМН. 2009. Т. 135, No 1. С. 18-22.
Илеосперматический тип варикоцеле и его влияние на фертильность пациентов / Л.Г. Чудновец [и др.] // Патология кровообраще-
ния и кардиохирургия. 2008. No2. С. 48-50.
Ишметов В.Ш. Комплексный подход к хирургическому лечению варикоцеле: Дис. ... канд. мед. наук. Уфа, 2005. – 147 с.
Кадыров З.А. Варикоцеле. – Москва, 2006. // URL: http://www.uroweb.ru (дата обращения 25.10.2008).
Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Матар А.А. Эпидемиология, диагностика и лечение двухстороннего варикоцеле // Урология. 2008.
No2. С. 64-68.
Капустин С.В., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование в таблицах и схемах. М.: Триада-Х, 2003. 64 с.
Кондаков В.Т. Варикоцеле у детей и подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2000.
Кондаков В.Т. Щитинин В.Е., Годлевский Д.Н. Андрологические аспекты варикоцеле у детей и подростков // Детская хирургия.
2000. No3. С. 27-30.
Кондаков В.Т., Пыков М.И. Варикоцеле. М.: Видар-М, 2000. 104 с.
Кондрашов А.В. Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения варикоцеле: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
Уфа, 2006. 24 с.
Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. М., 2007. 16 c. (Указ Президента Россий-
ской Федерации 09.10.2007 No1351).
Корякин М.В. Нарушения андрогенной функции надпочечников и половых желез у мужчин при стенозе левой почечной вены:
Автореф. дис. ... док. мед. наук. М., 2002. 40 с.
Куликов Л.С. Морфогенез фибросклероза при варикозном расширении вен, флеботромбозе и тромбофлебите: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. М., 1971. 21 с.
Лаврова Т.Р. Ультразвуковая диагностика варикоцеле у детей и подростков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002. 24 с.
Любаева М.Ю. Ультразвуковые критерии оценки эффективности хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков: Авто-
реферат дис. ... канд. мед. наук. М., 2004. 22 с.
Малышев В.А. Возможности ультразвуковых исследований в диагностике варикоцеле, выборе метода хирургического лечения и
оценке его результатов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2002. 22 с.
Матар А.А. Изменения гемодинамики левой почечной вены и реакция почек при хирургическом лечении варикоцеле: Дис. ... канд.
мед. наук. М., 2002. 120 с.
38.Новый подход к классификации варикоцеле у детей и подростков / Д.И.Тарусин [и др.] // URL:
Нурмеев И.Н. Оптимизация диагностики и хирургического лечения аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены при
варикоцеле у детей: Дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2006. 117 с.
О внесении дополнений в приказ Минздрава России от 27.08.99 No337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здраво-
охранения Российской Федерации». М., 2003. 2 с. (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации No416 от
20.08.2003).
О мерах по повышению качества оказания уроандрологической помощи детям Российской Федерации. М., 2003. 4 с. (Приказ Ми-
нистерства здравоохранения Российской Федерации No656 от 31.12.2003).
О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений).
Список использованной литературы составлен в соответствии с требованиями, предъявляемыми к оформлению библиографических ссылок по ГОСТ Р 7.0.5.-2008.
75
М., 2006. 12 с. (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации No320 от 28.04.2006).
Об охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков. М., 2003. 4 с. (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации No566 от 23.11.2003).
Окулов А.Б., Казанская И.В., Годлевский Д.Н. Детская ли болезнь варикоцеле? // Детская хирургия: научно-практический журнал. 2009. No4. С. 32-36.
Организация медицинской помощи мальчикам и подросткам с заболеваниями репродуктивной системы / Выдержка из информаци- онного письма МЗ РФ No13, 2002 г. Москва, 2002. – 23 с.
Особенности строения яичковых сосудов у детей при варикоцеле / Т.И. Дерунова [и др.] // Научно-медицинский вестник централь- ного Черноземья. 2008. No33. С. 56-60.
Першуков А.И. Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия. Киев: «Спутник-1», 2002. 256 с.
Печуричко К., Шадеркина В. Исследования сперматогенеза подростков: стандартная практика или уголовное преступление? //
Урология сегодня. 2010. No3 (7). С. 1-3.
Проведение оперативного вмешательства при варикозной болезни под прикрытием микронизированного диосмина (Результаты российского многоцентрового клинического исследования с контролем ДЕФАНС) / А.В. Покровский [и др.] // Ангиология и сосу- дистая хирургия 2007. Т. 13, No2. С. 47-55.
Пытель Ю.А., Ким В. О патогенезе варикозного расширения вен семенного канатика // Хирургия. 1987. No 8. С. 82-87.
Рябоконь А.В. Реотестикулография в комплексной функциональной диагностике нарушений регионарного кровотока у детей,
больных варикоцеле: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Киев, 1990. 22 с.
Сапелкин С.А. Диагностика и хирургическая коррекция регионарной венозной почечной гипертензии у больных с варикоцеле: Дис.
... канд. мед. наук. М., 2001. 128 с.
Система регистрации и учета андрологической патологии у детей и подростков: методические рекомендации / И.В. Казанская [и
др.]. – М., 2006. – 25 с.
Современный поход к диагностике и лечению варикоцеле О.Е. Логинов [и др.] // Медицинский альманах. 2008. No4. С. 140-142.
Сокольщик М.М. Варикоцеле: современные подходы к лечению варикозного расширения вен семенного канатика. URL:
http://www.rusmedserv.com/intimsurgery/andro11.html (дата обращения 30.08.2007).
Способ комплексного лечения варикоцеле / И.В.Харченко, В.М. Чекмарев, А.Е. Машков. Патент РФ No2342962, опубликован
10.01.2009, Бюл. No1. Заявка 2007118435/14 от 18.05.2007.
Степанов В.Н., Кадыров З.А. Атлас лапароскопических операций в урологии. М.: «Миклош», 2001. 125 с.
Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. М: «Трансдорнаука», 2001. 169 с.
Страхов С.Н. Варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле). М.: МНИИ педиатрии и
детской хирургии Минздрава РФ, 2001. 235 с.
Страхов С.Н. Почечная флебогипертензия при варикоцеле у детей и подростков // Урология. 2006. No6. С. 90-93.
Тандилава Р.З., Тандилава З.Р. Медикаментозное лечение детей и подростков с левосторонним варикоцеле в послеоперационном
периоде // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2009. No1. С. 70-74.
Тарусин Д.И. Ранняя диагностика и дифференцированная тактика лечения идиопатического левостороннего варикоцеле у детей и
подростков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 42 с.
Ультразвуковая диагностика заболеваний мошонки. Часть 2. Аномалии яичек, кисты, гидроцеле, перекрут яичка, варикоцеле /
И.Ю. Насникова [и др.] // Медицинская визуализация. 2006. No1. С. 69-73.
Успенская Т.В. Опыт консервативного лечения варикоцеле у детей и подростков // 1 Международная конференция «Место профи-
лактической медицины в охране здоровья народа», 1 марта 1997 года. Алматы, 1997. С. 81-86.
Харченко И.В., Чекмарев В.М., Машков А.Е. Алгоритм обследования и лечения детей с идиопатическим варикоцеле // Альманах
клинической медицины. 2006. No11. С. 148-151.
Харченко И.В., Чекмарев В.М., Машков А.Е. Современные подходы к диагностике и лечению варикоцеле // Альманах клинической
медицины. 2007. No16. С. 206-210.
Шарков С.М., Абрамов К.С., Яцык С.П. Патология яичковых вен у детей и подростков // Медицинский научный и учебно-
методический журнал. 2006. No33. С. 138-154.
Шиошвили Т.И., Шиошвили А.Ш. Сравнительная оценка современных методов лечения варикоцеле // Урология. 2003. No3.С.31-36.
Щебеньков М.В., Хабалов В.К. Современные методы лечения варикоцеле // Вестн. хирургии им. Грекова И.И. 2002. No4. С.107-111.
Эмболизация варикоцеле / В.С. Савельев [и др.] // URL: http://www.endovasc.ru/varicocele.html (дата обращения 21.11.2005).
Эмболизация внутренних семенных вен при варикоцеле, осложненного репродуктивными дисфункциями / Р.М. Гарипов [и др.] //
Казанский медицинский журнал. 2008. No3. С. 270-274.
Эффективность лапароскопической варикоцелэктомии в сравнении с традиционными методами / М.И. Коган [и др.] // Андрология
и генитальная хирургия. 2001. No 1. С. 87.
Юрков П.С. Лапароскопическое лечение варикоцеле у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 2000. 24 с.
Ashcraft’s pediatric surgery / [edited by] George Whitfield Holcomb III, J. Patrick Murphy; associate editor, Daniel J. Ostlie. 5th ed.
Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2010. 1101 p.
Belman B.A.The Adolescent Varicocele // Pediatrics. 2004. Vol. 114, No6. P. 1669-1670.
Best of the 2003 AUA Annual Meeting (Highlights from the 2003 Annual Meeting of the American Urological Association, April 26-May 1,
2003, Chicago, IL) // Rev Urol. 2003. Vol. 5, No3. P. 156-181.
Best of the 2005 AUA Annual Meeting (Highlights from the 2005 Annual Meeting of the American Urological Association, May 21-May
26, 2005, San Antonio, TX) // Rev Urol. 2005. Vol. 7, No3. P. 145-182.
Bong G.W., Koo H.P. The adolescent varicocele: to treat or not to treat // Urol Clin North Am. 2004. Vol. 31, No3. P. 509-515.
CAMPBELL'S UROLOGY. Ninth Edition / [edited by] P.C. Walsh [et al.] – Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, and Tokyo:
W.B. Saunders Company, Division of Harcourt Brace & Company, 2007. 4109 pp.
Cervellione R.M., Corroppolo M., Bianchi A. Subclinical varicocele in the pediatric age group // J Urol. 2008. Vol. 179, No2. P. 717-719.
Chen S., Chang L.S., Wei Y. Oxidative damage to proteins and decrease of antioxidant capacity in patients with varicocele // Free Radic.
Biol. Med. 2001. Vol. 30, No11. P. 1328-1334.
Cinnoxicam and L-Carnitine/Acetyl-L-Carnitine treatment for idiopathic and varicocele-associated oligoasthenospermia / G. Cavallini [et al.]
// J Androl. 2004. Vol. 25, No5. P. 761-770.
Docimo S.G., Canning D.A., Khoury A.E. The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology (fifth edition). Informa
Healthcare UK Ltd, 2007. 1396 p.
Dysregulated apoptosis through the intrinsic pathway in the internal spermatic vein of patients with varicocele / J.D. Lee [et al.] // J. Formos.
Med. Assoc. 2009. Vol. 108, No8. Р. 612-618.
Essentials of paediatric urology second edition / Edited by D. Thomas, P. Duffy, A. Rickwood. Informa UK Ltd, 2008. 385 p.
Guarino N., Tadini B., Bianchi M. The adolescent varicocele: the crucial role of hormonal tests in selecting patients with testicular dysfunc-
49. Положение об организации деятельности врача детского уролога-андролога. М., 2003. 5 с. (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации No404 от 12.08.2003). tion // J Pediatr Surg. 2003. Vol. 38, No1. P. 120-123.
Ivanissevich O., Gregorini H. Une nuerva operation para curar el varicocele // Seman. Med. 1918. Vol. 25, No10. P. 575-577.
Niedzielski J., Paduch D.A. Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair: implications of intraoperative venography // J. Urol.
2002. Vol. 167, No2. P. 653-654.
Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique preliminary report // J. Urol. (Baltimore). 1949. Vol. 61. P. 604-607.
Sandlow J. Pathogenesis and treatment of varicoceles (Controversy still surrounds surgical treatment) // BMJ. 2004. Vol. 328. P. 967-968.
Textbook of reconstructive urologic surgery / D.K. Montague [et al.]. Informa Healthcare UK Ltd, 2008. 815 p.
Updates in Pediatric Urology (Highlights from the American Academy of Pediatrics Section on Urology Annual Meeting October 20-24,
2001, San Francisco, CA) // Rev Urol. 2002. Vol. 4, No4. P. 185-187.
Updates in Pediatric Urology (Highlights of the American Academy of Pediatrics Section on Urology Annual Meeting, October 7-9, 2006,
Atlanta, GA) // Rev Urol. 2007. Vol. 9, No1. P. 33-35.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1) Какова встречаемость синдрома варикоцеле у подростков? a) 2-9%;
b) 10-20%; c) 25-30%.
2) Методом выбора оперативного лечения при флебореногипертензии с градиентом давления между левой почечной и нижней полой венами 8 мм рт.ст. является:
a) надпаховая перевязка внутренней семенной вены;
b) формирование проксимального тестикуло-илиакального анастомоза;
c) экстравазальная коррекция левой почечной вены.
3) Какой из перечисленных методов исследования является скрининговым в плане обследования больного с синдромом варикоцеле:
a) общеклинические методы обследования;
b) ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна;
c) антеградная флеботестикулография;
d) ретроградная флеборенография с тонометрией.
4) Показанием к операции типа «high ligation» у детей с левосторонним варикоцеле является:
a) отсутствие левосторонней флебореногипертензии;
b) левосторонняя флебореногипертензия 1 степени;
c) левосторонняя флебореногипертензия 2 степени;
d) левосторонняя флебореногипертензия 3 степени.
5) Варикоцеле у детей возникает в основном:
a) до 3 лет;
b) до 9-10 лет;
c) после 9-10 лет.
6) Какой из перечисленных методов исследования наиболее достоверен в выявлении этиологического фак- тора, вызывающего венозную почечную гипертензию?
a) УЗИ почек;
b) ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна;
c) антеградная флеботестикулография;
d) ретроградная флеборенография с тонометрией.
7) Какой из перечисленных этиологических факторов по современным представлениям определяет проис- хождение синдрома варикоцеле у детей?
a) аномалия развития органов половой системы;
b) нарушение водно-электролитного баланса;
c) полиэтиологичная теория;
d) эндокринные нарушения.
8) Какие препараты используются в консервативном лечении синдрома варикоцеле?
a) антиоксиданты, уросептики и антибиотики;
1) b
2) b
3) b
4) a
5) c
6) d
7) c
8) d
9) a
10) a 11) a 12) c
77
b) флеботоники и антидепрессанты;
c) витамины, флеботоники и противовирусные препараты;
d) флеботоники, антиоксиданты и препараты, улучшающие микроциркуляцию.
9) Какие результаты, полученные при проведении ультразвуковой допплерографии вен тестикулярного бассейна являются показанием для проведения ретроградной флеборенографии с тонометрией у боль- ных с синдромом варикоцеле:
a) диаметр левой почечной вены 2,8 мм со скоростью кровотока по ней 1,5 м/с на уровне аорто-
мезентериального сегмента;
b) диаметр левой почечной вены 3,6 мм со скоростью кровотока по ней 0,95 м/с на уровне аорто-
мезентериального сегмента;
c) диаметр левой почечной вены 4,0 мм со скоростью кровотока по ней 0,88 м/с на уровне аорто-
мезентериального сегмента;
d) диаметр левой почечной вены 4,2 мм со скоростью кровотока по ней более 0,92 м/с на уровне аорто-
мезентериального сегмента.
10) Методом выбора оперативного лечения при флебореногипертензии с градиентом давления между левой почечной и нижней полой венами 3 мм рт.ст. является:
a) надпаховая перевязка внутренней семенной вены;
b) формирование проксимального тестикуло-илиакального анастомоза;
c) экстравазальная коррекция левой почечной вены.
11) Для оценки послеоперационных результатов лечения левосторонней венозной почечной гипертензии 1 степени, а также для контроля функции тестикуло-илиакальных анастомозов показано выполнение:
a) ультразвукового допплеровского исследования;
b) УЗИ почек и органов мошонки;
c) ретроградной флеборенографии с тонометрией.
12) Какой из указанных ниже факторов не служит причиной варикоцеле?
a) врожденная недостаточность вен гроздевидного сплетения;
b) повышение давления в левой почечной вене;
c) впадение левой яичковой вены в левую почечную вену;
d) повышенный приток крови к половым органам.
03.06.2019